邬术平 钟惠

【中图分类号】R245.31 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）09--01

遇失血性休克、周围循环衰竭、低血容量患者手术时，因血管充盈度降低，外周静脉通道往往难以建立，且因多种药物泵注或加压输液、输血易发生渗漏难以保持静脉通畅，影响手术及抢救。特别是在颅脑外伤、车祸伤等突发、紧急情况下，中心静脉置管术难以在较短时间内顺利完成，而患者又急需快速建立静脉通道实施麻醉、补充有效循环血量、抽取血标本完成血常规检查及交叉配血申请，颈外静脉穿刺给临床工作带来了很大的方便，一次穿刺可进行采血和输液，既减轻了患者痛苦，又为抢救争取了时间。为穿刺困难、循环差、危重患者的救治开辟了一个简便、安全、快捷、有效的途径，在及时建立静脉通道，保证用药，增加抢救成功机会，减轻反复穿刺增加患者痛苦的同时又减轻了护理人员的工作负担。我院手术室自2017年1月—2018年3月期间，采用BD直型留置针对50例休克及危重手术患者行颈外静脉穿刺置管术，一次性穿刺成功率达98%，为手术和抢救赢得宝贵时间。值得推广应用，现将具体方法及体会介绍如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院2017年1月—2018年3月期间危重、急救手术患者50例，均为高龄、消瘦、肥胖、周围循环衰竭，肢端静脉不易穿刺的患者，其中普外科患者16例，泌尿外科患者11例，骨科患者23例。

1.2 方法：按静脉留置针穿刺操作常规准备液体及输液通路，准备BD直型，型号20G的留置针。患者取头低位或去枕平卧位，头偏向对侧，必要时肩下可垫一软枕，使颈部伸展平直，充分暴露颈外静脉。颈外静脉上段较表浅，直径达0.6±0.2mm是较理想的穿刺部位。以下颌角与锁骨上缘中点连线中上1/3处的颈外静脉为穿刺点。因各型颈外静脉在胸锁乳突肌表面走行有差异，也可不确定固定穿刺点而应在穿刺前先压迫胸锁乳突肌后缘中点以下部分，待颈外静脉上段充分充盈显露后以其中点为穿刺点。消毒颈部皮肤待干（≥8cm×8cm）。检查动脉穿刺针外包装及有效期，撕开输液贴膜待用。由于颈部皮下组织疏松，血管活动度大，进针皮下后静脉易滑脱，故可采用双点压迫法固定颈外静脉两端，使静脉充盈且不易滑脱，提高一次穿刺成功率。单人操作时穿刺者左手食指或中指压迫锁骨上凹颈外静脉近心端，以阻止静脉血流，使颈外静脉充盈，但用力不能过大，以免发生意外[1]，左手拇指绷紧皮肤，右手持动脉留置针以15°～20°角穿刺，见回血后降低穿刺角度[2]，再进针1～2mm，以保证外套管也进入血管，然后右手固定针芯，左手将套管针送入血管内，穿刺置管成功后，拔出针芯，稍用力按压穿刺点上方，避免血液溢出，连接注射器可先行血标本采集，再连接输液通路。妥善固定动脉穿刺针、调滴数、注明贴膜时间。如为双人操作，穿刺者左手绷紧皮肤，助手在锁骨上凹陷处或胸锁乳突肌后缘（颈外静脉下端）按压颈外静脉或嘱病人咳嗽，使其充盈，再按上述方法穿刺頸外静脉。

2 讨论与体会

颈外静脉属颈部最大的浅静脉，收集颅外大部分静脉血和部分面部深层的静脉血。起始于胸锁乳突肌前缘，平对下颌角处，由下颌后静脉和耳后静脉汇合形成，在下颌角后方垂直下降，越过胸锁乳突肌后缘，至该肌深面或颈后三角，穿颈深筋膜注入颈内静脉或锁骨下静脉或静脉角。颈外静脉行经表浅且位置恒定，在活体上隔着皮肤可见，充盈时血管外径最大可达0.8～1.0 cm，易暴露，穿刺可在直视下进行，且颈外静脉无重要组织伴行，无损伤动脉、神经、胸膜的可能，且是近心静脉，循环干线短[3]，故在危重患者抢救时常常选用颈外静脉穿刺进行输液、采血和注射药物等。颈静脉较其它外周浅静脉明显，粗大笔直，穿刺成功率高。颈外静脉穿刺在临床已广泛应用，尤其在抢救复杂的外伤、四肢骨折、长期用药、长期化疗、循环衰竭、肥胖、静脉注射毒品患者中占有重要位置。BD直型留置针，针芯与导管较易分离，易于置管；穿刺前无需排气，操作更为简便、快捷，实用性强。但在临床操作中应注意：①有凝血机能障碍者不宜采用颈外静脉穿刺；②若穿刺失败不宜同一侧血管多次反复穿刺，以免形成血肿，须使用两侧血管交替穿刺，以减少对血管的破坏；③操作过程中密切观察患者面色、脉搏、呼吸等，出现异常立即停止操作；④常规静脉输液一般采用肢端静脉进行穿刺即可，抢救、重大手术、外周静脉穿刺困难等患者易采用颈外静脉穿刺；⑤穿刺前必须做好患者的沟通解释，以便取得患者的配合；⑥颈外静脉距离腔静脉较近，无论在穿刺或输液过程均应严防空气栓塞。

静脉穿刺时静脉内达到一定的压力，穿刺针进入血管才会有回血。在静脉系统，距心脏越近静脉压越低，因此颈外静脉压较四肢静脉压低[5]。遇患者循环衰竭，采用双点压迫法或嘱患者咳嗽、憋气均不能使颈外静脉明显充盈的情况下，操作过程中可能会出现穿刺针进入血管无回血的情况而影响操作者判断，继续穿刺而穿透静脉导致穿刺失败。如穿刺时无回血，操作者可通过穿刺时有无落空感、置管是否通畅、连接注射器回抽有无回血、注射器推注液体是否通畅等方法来判断穿刺针导管是否进入血管内，不可仅仅根据针芯内有无回血来判断穿刺针是否进入血管。但穿刺技术不熟练、操之过急、体位固定不牢，往往容易使针头穿破血管壁而形成皮下血肿。因此，护理人员应熟练掌握穿刺技术，提高一次性穿刺成功率。

参考文献

莫月娥，李丽琴，林景妍.颈外静脉穿刺置管对院前急救休克病人的探讨[J].中外健康文摘，2010，7（10）：84-85.

钟振和.提高颈外静脉留置针穿刺成功率的方法探讨[J].中国实用护理杂志，2010，26（10）：40-41.

戚晓梅.提高颈外静脉穿刺置管成功的新方法[J].中华现代护理杂志，2012，18（6）：730.

姜晓丽，范作升，孙仕林.颈外静脉穿刺置管在护理技术操作中的应用[J].中国现代医生，2010，48（31）：61-62.