申瑞 毛敏

摘 要 目的：探讨临床药师对特殊生理或病理状态患者的药学监护方法，为临床合理用药提供参考。方法：对1例肾移植术后4年发生急性非ST段抬高型心肌梗死患者从药物选择、相互作用、代谢、排泄等方面进行全程的药学监护，为医师的药物治疗提供合理化用药建议。结果：通过药师积极参与下的药学监护，患者好转出院。结论：临床药师参与临床药物治疗过程，为患者制定个体化的药物治疗和监护方案，可以有效保障患者用药安全，提高个体化用药水平。

关键词 临床药师 急性心肌梗死 肾移植术后 药学监护

中图分类号：R542.22 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2018）21-0072-03

Clinical pharmacists participate in the pharmaceutical care of patients with acute myocardial infarction after renal transplantation

SHEN Rui1，2*， MAO Min2**（1. Department of Clinical Pharmacy， the Peoples Hospital of Wuhai City， Inner Mongolia Wuhai 016000， China； 2. Department of Pharmacy， China-Japan Friendship Hospital， Beijing 100029， China）

ABSTRACT Objective： To explore the clinical pharmaceutical care methods for patients with special physiological or pathological conditions so as to provide reference for clinical rational use of drugs. Methods： The clinical pharmacist offered the entire pharmaceutical care including drug selection， interaction， metabolism， excretion to the patients who suffered from acute non-s-segment elevation myocardial infarction with 4 years kidney transplantation and provided recommendations of the rational drug use for the physician medication. Results： The patient safely discharged from hospital by pharmaceutical care under the active participation of the pharmacists. Conclusion： The safety of patients medication can be effectively guaranteed and the level of individualized medication can be improved by clinical pharmacists participating in clinical drug treatment processes and developing individualized medication and pharmaceutical care for patients.

KEy WORDS clinical pharmacist； acute myocardial infarction； kidney transplant； pharmaceutical care

1 病例資料

患者，男，54岁，身高175 cm，体重75 kg。主因“间断胸痛20 d，再发10 h”入院。患者20 d前于活动后出现心前区闷胀样疼痛，程度剧烈，伴全身大汗及双上肢无力，症状持续不缓解。就诊于中日友好医院急诊，心电图示Ⅰ、aVF导联ST段抬高0.2～0.3 mv，V1-V6导联ST段抬高0.3～0.6 mv，cTnI 13 ng/ml。行冠脉造影及支架植入术，于左前降支（LAD）置入支架1枚。术后给予阿司匹林肠溶片100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd抗血小板，依诺肝素6 000 IU q12h皮下注射抗凝，阿托伐他汀20 mg qn调脂、稳定斑块，琥珀酸美托洛尔缓释片23.75 mg qd抗心肌缺血，泮托拉唑钠肠溶胶囊80 mg qd保护胃黏膜。7 d前再次于回旋支（LCX）置入支架1枚。经治疗，患者好转出院。出院后规律服用药物。10 h前患者起床后无明显诱因再次出现心前区压榨样疼痛，伴胸闷、大汗，休息后症状稍缓解。再次入中日友好医院急诊，查心电图示V1-V4导联QS波，V2-V4导联ST段抬高伴T波倒置，cTnI 0.72 ng/ml。患者既往2012年因“多囊肾”于空军总医院行肾移植术，术后规律口服环孢素75 mg bid、麦考酚钠肠溶片540 mg bid、醋酸泼尼松5 mg qd、百令胶囊2 g bid。……