刘明 陈璟莉 任凌云 李声华 黄娟娟 杨仕杰 万晶 严虹

产妇剖宫产腰椎麻醉后低血压(spinal anesthesia-induced hypotension,SAIH)并不罕见，发生率高达50%～80%[1,2]。升压药因其快速升压作用而成为治疗SAIH的一线药物，其中甲氧明是较为常用的一种。但甲氧明能反射性引起心率减慢，造成产妇心输出量降低。研究发现，腰椎麻醉前使用昂丹司琼可以改善腰椎麻醉后的低血压，并减少升压药的用量[3]。昂丹司琼能抑制Bezold-Jarisch反射，通过阻滞左心室的5-羟色胺3受体，从而提高血压和增加心率[4]。然而，腰椎麻醉前使用昂丹司琼是否能降低剖宫产SAIH时的甲氧明的使用量，以及昂丹司琼与甲氧明之间是否存在交互作用均未见报道。本文拟观察预防性使用昂丹司琼对剖宫产SAIH发生率和甲氧明用量的影响，并评估药物不良反应。

资料与方法

1.一般资料：选取2017年1月—12月择期行腰椎麻醉下剖宫产手术患者100例，患者平均年龄(27.6±4.7)岁，平均孕周(39.2±1.3)周。纳入标准为美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ或Ⅱ级、年龄18～40岁、体重50～70 kg、孕38～40周。排除标准为妊娠<37周、妊娠高血压病史、低血压病史、合并严重肝肾疾病、已知对昂丹司琼过敏史或高敏史、酒精或药物滥用史、腰椎麻醉禁忌者和腰椎麻醉平面低于T5者。采用随机数字表法将患者随机分为昂丹司琼组(昂丹司琼预注)和生理盐水组(无昂丹司琼预注)。本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。

2.麻醉方法：所有产妇术前禁食6～10 h，术前2 h禁清亮液体，无术前用药。入室后常规面罩吸氧5 L/min，开放肘部静脉，接飞利浦IntelliVue MP40麻醉监护仪持续监测无创血压、心电图、心率、脉搏血氧饱和度。昂丹司琼组产妇于麻醉前30 min 静脉输注6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液(德国费森尤斯公司，规格：500 ml)500 ml，麻醉前5 min给予盐酸昂丹司琼注射液(齐鲁制药有限公司，规格：4 ml:8 毫克/支)2 ml，缓慢静脉推注。生理盐水组产妇于麻醉前30 min 静脉输注6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500 ml，麻醉前5min 给予0.9%氯化钠注射液2 ml 缓慢静脉推注。两组产妇术中均给予乳酸钠林格氏液常规维持。所有产妇取侧卧位，经L3～L4或L4～L5间隙行腰椎穿刺，硬膜外及蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液后向蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因2 ml，拔除内针后向头端置入硬膜外导管3 cm。完成麻醉后产妇左侧倾斜30°，体位15 min，平卧后消毒。术中若出现低血压(收缩压低于基础值80%)则静脉注射甲氧明1 mg，2 min后根据血压情况再酌情重复用药；若出现心动过缓(心率<60次/分)则静脉注射阿托品0.5 mg；若出现恶心、呕吐则静脉注射甲氧氯普胺10 mg。

3.观察指标：腰椎麻醉鞘内注药2 min前开始直至手术结束，每隔2 min测一次收缩压(systolic pressure，SBP)、舒张压(diastolic pressure，DBP)和心率(heart rate，HR)，并计算三者的最大下降幅度(Δ值=麻醉前基础值-术中的最低值)。鞘内注药后每隔5 min，用针刺法评估麻醉阻滞平面。记录新生儿Apgar 评分。记录甲氧明的平均用量，以及不良反应发生情况，包括低血压(产妇自发的)、寒战、恶心、呕吐和心动过缓。

结果

两组产妇年龄、孕周、BMI等一般资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 两组产妇的一般情况和麻醉情况的比较

昂丹司琼组产妇术中SBP、DBP和HR最大下降幅度明显小于生理盐水组，两组差异均有统计学意义。两组的新生儿1 min和5 min的Apgar评分等差异均无统计学意义。见表2。

表2 两组产妇术中血压和心率变化幅度以及新生儿Apgar评分的比较

注：与生理盐水组比较，*P<0.05

昂丹司琼组产妇术中低血压发生率及甲氧明用量均明显低于生理盐水组，两组差异均有统计学意义。昂丹司琼组产妇术中出现4例心动过缓，而生理盐水组出现心动过缓13例，差异有统计学意义。另外，昂丹司琼组产妇术中恶心和呕吐的发生率均低于生理盐水组，两组差异均有统计学意义。见表3。

表3 两组产妇术中不良反应的比较及甲氧明用量

注：与生理盐水组比较，*P<0.05，ΔP<0.001

讨论

剖宫产患者由于手术及生理的特殊性，在腰椎麻醉后低血压的发生率明显高于非妊娠者。腰椎麻醉后低血压发生的主要机制是交感神经阻滞，阻滞平面以下的动静脉扩张，回心血量下降。升压药作为一线治疗药物，因其快速升压作用，故常用于治疗SAIH。苯肾上腺素和麻黄碱是过去常用的升压药。Stewart等[1]评估了三种不同注射速率(25 μg/min、 50 μg/min和100 μg/min)下的苯肾上腺素对母体血流动力学的影响。该研究发现苯肾上腺素具有增加后负荷，降低母体心率和心输出量的潜在风险。麻黄碱能纠正腰椎麻醉后低血压，但由于能通过胎盘屏障并可能引起胎儿酸血症[5]。目前，常用的甲氧明也能治疗SAIH，但相比于苯肾上腺素，它能放射性引起心率减慢，造成产妇心输出量降低。

此外，腰椎麻醉后低血压的发生还与副交感神经系统有关，具体表现为Bezold-Jarisch反射激活，回心血量的降低刺激位于心脏化学感受器，从而增强了副交感神经的活性，但也降低了交感活性，从而进一步导致低血压[6]。药理和动物研究均表明5-羟色胺可能是介导Bezold-Jarisch反射的重要因素，这一反射可以被5-羟色胺受体拮抗剂所阻滞[7]。作为5-羟色胺3受体拮抗剂的代表药，昂丹司琼除被广泛应用于预防和治疗恶心呕吐[8]，也被报道用于降低剖宫产腰椎麻醉患者SAIH的发生率。

目前，大部分研究认为预防性使用昂丹司琼可以有效预防产妇腰椎麻醉后低血压。Wang等[9]在一项关于昂丹司琼预防剖宫产腰椎麻醉后低血压的剂量性研究中表明，4 mg昂丹司琼组较生理盐水组能明显增加脐静脉血中的pH值，并降低PCO2值；而在6 mg和8 mg昂丹司琼治疗的受试者中，其PCO2、碳酸氢盐(HCO3-)值显著降低，但pH变化不大。此外，根据碱剩余的减少，6 mg和8 mg组可能引起胎儿乳酸性酸中毒。综合考虑到低血压、恶心，去氧肾上腺素的消耗及新生儿预后的影响，Wang等[9]认为4 mg 昂丹司琼是预防产妇低血压的最佳剂量。本研究组在腰椎麻醉前5 min给予4 mg昂丹司琼，结果发现给予了昂丹司琼预注射的产妇，剖宫产腰椎麻醉后的SAIH发生率有明显地降低，这与Wang等的研究结果一致。而且甲氧明的用量在昂丹司琼组是显著降低的，因此，昂丹司琼组术中发生心动过缓的发生率也明显低于生理盐水组。

有研究表明，短期内应用昂丹司琼可以有效防治孕妇的恶心、呕吐，而且对母体及胎儿都是安全的[10]。本研究发现昂丹司琼组的恶心呕吐发生率明显减低。另外，寒战是椎管内麻醉后常见的并发症，其中以腰椎麻醉后剖宫产更为常见。寒战使机体耗氧量和CO2生成增加，有可能导致低氧血症、乳酸酸中毒等。昂丹司琼发挥其特异性5-HT3型受体拮抗剂作用，可以抑制下丘脑前部区域对5-HT的吸收，从而抑制寒战的发生[4]，因此，昂丹司琼组的寒战发生率也明显低于生理盐水组。

综上所述，剖宫产腰椎麻醉前预防性应用昂丹司琼可以减少产妇术中低血压的发生，并减少甲氧明的用量。因此，剖宫产腰椎麻醉前预注昂丹司琼可以作为一项预防剖宫产术中产妇低血压的措施，可供临床选择应用。