陆映霞 陈婉敏 伍微 周彩柳

[摘要] 目的 探討儿童互助（CTC）模式对肱骨髁上骨折患儿的应用效果。 方法 选择2017年1～8月在佛山市中医院接受治疗的肱骨髁上骨折患儿93例作为研究对象，按照入院时间顺序分为对照组（46例）和CTC组（47例），对照组采用常规护理教育模式，CTC组采用CTC干预模式进行健康宣教，比较两组患儿治疗依从性、Mayo评分及肘关节活动度。 结果 CTC组患儿治疗依从性明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。干预前两组疼痛、肿胀、关节活动范围及生活自理能力评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。干预后两组上述评分均降低，且CTC组明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。干预后CTC组屈曲、背屈、旋前和旋后的肘关节活动度均明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 基于CTC模式的健康宣教可有效提升肱骨髁上骨折患儿的治疗依从性，改善肘关节功能，对于促进患儿的疾病康复具有积极作用。

[关键词] 肱骨髁上骨折；CTC模式；护理教育；依从性；肘关节功能

[中图分类号] R473.72 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）07（a）-0163-05

The application effect of CTC mode-based nursing health education on children with supracondylar fracture of humerus

LU Yingxia CHEN Wanmin WU Wei ZHOU Cailiu

The Tenth Department of Orthopedics， Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Foshan 528000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of child to child （CTC） mode-based nursing health education on children with supracondylar fracture of humerus. Methods A total of 93 children with supracondylar fracture of humerus treated in Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine from January to August 2017 were selected and divided into the control group （46 cases） and the CTC group （47 cases） according to the admission time. The control group was given routine nursing education， while the CTC group was given CTC nursing health education. The treatment compliance， Mayo scores and range of mobility （ROM） in elbow joint in the two groups were compared. Results The treatment compliance in the CTC group was better than that of control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Before intervention， there were no statistically significant differences in the scores of pain， swelling， joint ROM and self-care ability between the two groups （P > 0.05）. After intervention， the scores above in the two groups were significant lower than those of control group and the scores above in the CTC group were lower than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. After intervention， flexion， dorsiflexion， pronation and supination of the elbow joint ROM in the CTC group were significantly higher than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion CTC mode-based nursing health education can effectively improve the treatment compliance and elbow joint function in children with supracondylar fracture of humerus， and positively accelerate the rehabilitation.

[Key words] Supracondylar fracture of humerus； Child to child mode； Nursing education； Compliance； Elbow joint function

肱骨髁上骨折是最常见的儿童骨折类型，占所有儿童骨折的30%～40%[1]。由于解剖结构相对特殊，在创伤发生后可发生关节僵硬、肘内翻畸形或Volkmann缺血性肌挛缩等并发症，严重影响手术治疗效果[2]。早期的功能锻炼是促进关节功能恢复和预防各类并发症的有效措施，但由于肱骨髁上骨折多发生于学龄期儿童，患儿的自律性较差，且缺乏对疾病的必要认知，大多数患儿康复锻炼的依从性均相对较低，从而容易诱发不同程度的肘关节运动功能障碍[3-4]。儿童互助（child to child，CTC）模式是在20世纪70年代由伦敦大学儿童健康与教育研究所提出的儿童健康教育模式，该模式认为儿童在合作的状态下具备对健康问题的发现、分析及解决能力，通过儿童相互之间的知识传授、技能示范等活动可提升患儿参与健康管理的积极性[4]，目前该模式已经应用于疾病预防及健康教育等多个领域，并取得了一定的临床效果[4]。本研究将CTC模式引入肱骨髁上骨折患儿的护理健康教育中，以提升其治疗依从性和改善肘关节功能，为促进患儿的护理健康教育提供临床依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1～8月在佛山市中医院（以下简称“我院”）接受治疗的肱骨髁上骨折患兒93例作为研究对象，纳入标准：①经X线确诊，符合Garland Ⅲ型的肱骨髁上骨折；②年龄6～14岁；③骨折为闭合、新鲜的骨折。排除标准：①多发性、开放性或陈旧的骨折；②合并骨结核或骨肿瘤等影响骨骼功能的疾病；③伴有神经或血管损伤症状；④伴随神经及血管的损伤；⑤中途患儿或家属要求自动退出。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患儿家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。按照入院时间不同将2017年1～4月收治的46例患儿设为对照组，2017年5～8月收治的47例患儿设为CTC组。两组患儿在性别、年龄、受伤肢侧、受伤原因和治疗方式上比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 康复锻炼 两组患者均采用常规的康复锻炼，由医护人员根据患儿的疾病恢复特点指导其进行功能锻炼：①术后或复位第2～3天，每天早晚进行握拳及屈伸手指的运动锻炼，时间20～30 min；②术后或复位第4～7天，每日进行3次腕部屈伸及肩部摇晃锻炼，20～30 min/次；③术后或复位第1～2周，每天早中晚进行屈、伸、内收、外展及耸肩等主动肩部锻炼，20～30 min/次；④术后或复位第2～3周，每天早中晚3次在吊带的保护下进行屈、伸、旋前及旋后的主动肘关节锻炼，20～30 min/次；⑤术后或复位第3～4周，进行去除吊带下的屈、伸、旋前及旋后等主动肘关节锻炼，锻炼以无痛为安全范围，3～4次/d，20～30 min/次；⑥术后1～3个月，逐步进行饮水、更换衣物、洗漱等抗阻力练习。

1.2.2 健康宣教形式 对照组患儿实施常规护理健康教育，即入院时由主管护士对患儿家长进行入院教育，内容包括病区环境、探视安排、陪护安排、疾病的主要症状、检查配合及治疗流程等；在术前对患儿家长进行围术期教育，内容包括饮食安排、麻醉相关知识、体位要求、手术过程、止痛药应用及康复锻炼等；出院教育内容包括日常生活起居注意事项、药物知识、并发症预防、肢体功能锻炼及随访要求等，对于家长存在的疑问及时进行解答；患儿出院后3、6、12周进行电话随访，在第6、12周进行门诊复诊，了解患儿的恢复进程并给予针对性的指导。

CTC组在常规护理健康教育的基础上实施基于CTC模式的健康教育，①构建CTC管理团队，团队由2名骨科医师及4名护士组成，在干预前由研究者对团队成员进行CTC模式相关知识的培训，培训课时为2学时；②搭建CTC互助平台，选择6名年龄较大、依从性较高、康复效果较好、积极自我表现的患儿作为健康教育的主体，由研究者对其进行系统的肱骨髁上骨折护理健康教育，将剩余的41例患儿进行分组，每组6～7例，每组设定1名医护人员，患儿及家属共同参与，并各自建立微信沟通群；③开展家庭参与式健康宣教：采取图片、游戏和PPT等形式，由负责实施健康教育的儿童向其他儿童幼儿进行疾病知识、锻炼动作、日常注意事项等内容的健康宣教；在游戏教育方面由年长的儿童陪同幼儿实施游戏式功能锻炼。初期的腕指功能锻炼包括捏橡皮圈、撑橡皮筋、插棍和拧螺丝等游戏，中期的肩肘关节锻炼采用我院骨科编排的关节锻炼操进行锻炼，后期的主动运动功能锻炼采用Motomed康复仪进行游戏，康复仪内置有采蘑菇、打羽毛球、乒乓球等游戏，在宣教中由患儿和家属共同参与完成。并由医护人员协助康复依从性良好的患儿进行PPT案例分享，在分享过程中由医护人员控制电脑，与患儿的内容进行同步呈现，适时对讲解儿童进行表扬和鼓掌。④健康教育的延伸：出院后定期组织患儿及家属通过微信群进行互动交流，由家长引导患儿讲述自我在康复过程中的各种活动和感受，对患儿的进步及时进行表扬，对尚有不足的患儿引导其他患儿对其进行鼓励。

干预时间从患儿入院持续至出院后，共12周。

1.3 观察指标

治疗依从性及肘关节活动度在干预结束后进行评估，Mayo评分在干预前及干预24周后进行评估。①治疗依从性。采用唐伟伟[5]设计的学龄期骨折患儿功能锻炼依从性量表对两组患儿的依从性进行评价，该量表用于评价患儿在康复功能锻炼中的适应性、趋避性、节律性、持久性和活动水平等情况，包括5个条目，各条目采用李克特5级评分法，分别为1～5分，分数越高，患儿的依从性越好。其中总分>20～25分为完全依从，>13～20分为部分依从，0～13分为不依从。该量表内部一致性信度系数为0.88，分半信度系数为0.90，重测信度系数为0.82，内容效度为0.72。②肘关节功能恢复情况。采用改编的Mayo评分表对患儿的肘关节功能进行评估，该评分表由吴文英等[6]在原量表的基础上结合肱骨髁上骨折的临床特点制订，包括疼痛、肿胀、关节活动范围及生活自理能力4个方面，采用Likert 1～5分5级评分制，得分越高，肘关节功能越差。③肘关节活动度。肘关节活动度是评价肘关节功能的直接指标，包括屈曲、背屈、旋前和旋后4个方面，由骨科医师利用游标卡尺在干预后进行评估和收集。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗依从性比较

CTC组治疗依从性明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组Mayo评分比较

干预前两组疼痛、肿胀、关节活动范围及生活自理能力评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。干预后两组上述评分均降低，且CTC组明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组干预后肘关节活动度比较

干预后CTC组屈曲、背屈、旋前和旋后的肘关节活动度均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

3.1 加强对肱骨髁上骨折患儿健康教育的必要性

随着骨科技术的发展，临床广泛使用克氏针或弹性髓内针进行内固定，由于其固定效果不及钢板，在复位后需采用石膏固定4周甚至更长的时间，长期的固定可影响局部血液循环，诱发关节活动度异常、骨筋膜室综合征或肌肉萎缩，影响术后康复效果[7]。尹红霞等[8]指出，通过实施早期的功能锻炼能在很大程度上消除局部组织的水肿状态，抑制创伤肌肉组织的挛缩反应，对于促进肘关节功能的恢复具有重要意义。此外还有研究指出，发生肱骨髁上骨折的患儿年龄相对较差，心智功能尚未发展成熟，其理解沟通能力相对较低，大部分患儿可能由于接收健康指令的能力不足或治疗依从性较差而未能有效完成功能锻炼[9]。护理健康教育是促进功能锻炼得到切实落实的重要干预手段，但常规的健康教育多以文字资料派发或临床护士言传身教为主，具有内容抽象、枯燥乏味及受护士个人能力影响等缺点，难以在小儿健康教育中推广应用[10]。因此，为提升肱骨髁上骨折患儿对治疗的依从性及改善临床治疗结局，如何根据患儿的特点制订行之有效的健康教育策略成为了众多护理学者的关注焦点及亟待解决的临床难题。

3.2 基于CTC模式的护理健康教育对肱骨髁上骨折患儿的影响

本研究结果显示，基于CTC模式的护理健康教育能有效提升肱骨髁上骨折患儿的治疗依从性及改善肘关节运动功能。骨折患者执行康复锻炼的依从性受恐惧、疼痛、气质特征、家庭和社会等因素影响[5]，CTC模式是一种注重儿童相互之间的自主性、互相帮助和进步、共享知识资源的健康教育方式[4]。本研究将护理健康教育与疾病自我管理进行有机结合，患儿及家属能在倾听、分享及游戏的过程中获得相应的健康知识，从而实现“寓教于乐”的目的，可有效提升患儿及家属的康复知识水平，而健康知识水平的提升可降低疾病所诱发的恐惧感[11]。另外，家属对患儿的心理反应将直接影响患儿的依从性，通过提升家属的健康知识水平，发挥家属在积极引导患儿康复锻炼中的作用[12]。其次，在CTC模式选择健康教育的主体时根据儿童的言语表达能力及个人气质特征，可将患儿健康知识获取及向同伴宣教达到最佳状态，在故事分享、游戏功能训练过程中所获得的健康知识均来源于同龄或年龄稍大的患儿，内容更浅显易懂且更贴近儿童疾病特点，患儿也更乐于接受和掌握。再者，患儿具有活泼好动及模仿能力较强的性格特征[13]，通过故事分享、游戏功能锻炼或微信群组视频聊天，能为患儿提供良好的治疗范例，进而提升其康复锻煉的依从性。

通过早期合理的康复锻炼，可有效改善患肢局部血液及淋巴循环，浆液纤维蛋白可及时通过循环进行转移而减少其残留于关节囊、滑膜及肌肉间隙，可有效减轻局部组织的粘连、肿胀及关节软骨营养障碍[6]。此外，积极的康复锻炼可减轻创伤后应激性挛缩反应，改善肘关节运动功能，提升患儿的生活自理能力，促进疾病康复。此外，本研究结果显示，干预后对照组肘关节运动功能也得到了明显改善，可能与患儿的疾病恢复能力较强及常规的护理健康教育能起到督促和警示作用有关[14]，这也进一步提示了加强护理健康教育对于改善肱骨髁上骨折患儿治疗结局是不可或缺的。CTC模式是一种专门针对儿童制订的健康教育策略，因而在实施过程中还应充分考虑儿童的特点，在进行健康教育时应尽量选择浅显易懂的疾病知识[15-16]，并应用生动形象的方式进行展示，以帮助其理解[17-18]。在CTC模式的实施过程中，医护人员或者家长还应加强监控和适当引导[19-24]，以确保健康教育内容传递的正确性[25-32]。

综上所述，基于CTC模式的护理健康教育能有效提升肱骨髁上骨折患儿的治疗依从性，改善肘关节功能，对于促进患儿的疾病康复具有积极的作用，值得在临床进一步推广应用。

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（收稿日期：2017-11-23 本文编辑：王 娟）