张玉林 画伟 金荣华

[摘要] 国内传染病教学存在临床与教学偏离、教学资源不均衡和教学水平滞后等问题。这些问题主要源于我国传染病定点收治、传染病专科医院内部教学资源不均衡、传染病流行病学特点以及新发传染病的不断出现。本文对这些问题进行了深入剖析，并结合国外最新教学手段，如问题导向的教学方法、案例导向的教学方法、翻转课堂、幕课、微课程等，有针对性地提出提高对传染病教学工作的认识、改善教学条件、加强教学工作管理、提升传染病教学水平和改进教学方法等建议，希望能够对传染病临床教学能力的提高有所帮助。

[关键词] 传染病；临床教学；医学生

[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）07（a）-0046-03

Analysis of nationwide clinical teaching condition and possible strategy in infectious diseases

ZHANG Yulin HUA Wei JIN Ronghua

Infectious Center， Beijing You'an Hospital， Capital Medical University， Beijing 100069， China

[Abstract] There are some problems in clinical teaching of infectious diseases， such as failure to combine teaching with clinic， unbalanced teaching resources and teaching level lag， which results from the isolated patients with infectious diseases in special hospitals in China， the unbalanced internal teaching resources in special hospitals of infectious disease， the epidemiological characteristics of infectious diseases， and the emergence of new infectious diseases. This article has conducted an analysis of these issues and learned from the latest foreign teaching methods， such as problem-based learning， case-based learning， flipped classroom， internet learning， massive open online courses， microlecture， etc.， and put forward some suggestions to raise awareness of infectious diseases teaching， improve teaching conditions， strengthen teaching management， improve the teaching level of infectious diseases， promote teaching method and so on， it hopes it can help to promote the clinical teaching ability of infectious diseases.

[Key words] Infectius diseases； Clinical teaching； Medical student

近年來，国内对于传染病防治工作越来越重视，传染病的临床教学工作也得到相应关注与提高，但是传染病临床教学工作相对薄弱的现状依然存在，有其传染病定点收治体制原因，也与重视程度不够有关。传染病临床教学是医学本科生教育的重要内容[1]，与科学学位研究生不同的是[2]，专业学位研究生的培养也离不开传染病临床教学。传染病学也正在被纳入住院医师规范化培训和临床医学继续教育的重要内容。但是，相对于内外科等其它学科，传染病临床教学工作还较为薄弱，面临着一系列问题。本文通过对现有一些问题的分析相应地提出了针对性的建议，旨在对提高国内的传染病临床教学能力有益。

1 国内现状

1.1 传染病定点收治带来的临床与教学偏离

我国实行的是传染病医院定点收治传染病的体制[3]。作为医学院校附属医院的三甲综合性医院即使有感染科，大多数只有感染科门诊，不具有收治传染患者的专属病区，缺乏传染病临床教学所必需的临床经验和病例资源。由此，部分医学院校吸收当地的传染病医院作为教学医院来弥补传染病教学方面的不足。但是多年来被边缘化的大多数传染病专科医院在传染病临床教学的师资水平、教学设施以及规范化程度方面都存在着很大缺憾[4]，使得传染病临床教学工作大打折扣。

1.2 传染病专科医院内部教学资源的不均衡

根据我国传染病收治管理的相关政策以及传染病流行病学特征，各级传染病专科医院大多数变成了肝病医院，在收治国内人数众多的慢性乙型肝炎（CHB）病例的基础上，进一步收治CHB相关的并发症，如肝硬化、肝衰竭、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝细胞癌等[5]；同时拓展到慢性丙型肝炎、戊型肝炎以及其他非传染性肝病，如酒精性肝病、药物性肝病、自身免疫性肝病、脂肪性肝病等。39种国家法定传染病和其他法定管理及重点监测传染病相对少见和罕见（肺结核归结核病专科医院收治，麻风病归麻风病专科医院收治）。国际上新发传染病的输入病例极其罕见。这种现状导致传染病专科医院的大多数临床医生从事肝病诊疗工作，而非各种传染病[6-7]。因此，即使传染病专科医院的师资对大多数传染病也缺乏足够的理论认识和临床实践，传染病的临床教学也就必然会出现照搬书本的教条[8]。

1.3 传染病流行病学特征带来的临床教学缺憾

传染病有区域性、季节性流行特点。随着预防接种的广泛开展，人们生活习惯及卫生条件的逐步改善，部分传染病已经或即将被人类消灭[9]，而大多数既往在我国广泛流行的传染病也逐渐成为散发或罕见病例。这样就形成了临床教学过程中学生见不到绝大多数传染病的现状[10-11]。同时，在非流行季节和非流行地区临床见习也见不到相应的传染病。当然，这种状况不是国内独有。

1.4 新发传染病的教学滞后

2003年前后突发并肆虐全球的严重急性呼吸综合征（SARS）使得我们清醒地认识到新发传染病所导致的突发公共卫生事件给社会带来的严重危害[12-13]。近年来世界范围内不断有新发传染病的出现，如中东呼吸综合征、埃博拉病毒和寨卡病毒感染等。这些新发传染病多数存在传染性强、病情重和预后差的特点，并存在输入风险。传染病临床教学在教学大纲、教材和具体教学过程中往往存在对新发传染病认知和重视程度不够的情况[12，14]。

2 国外经验

由于实际病例的缺乏这一特殊状况，传染病临床教学往往显得非常空乏。在传统理论授课的基础上，问题导向的教学方法（PBL）、案例导向的教学方法（CBL）[15]以及翻转课堂（FC）[16]等对于临床教学进行了有益的探索，并取得了不错的成绩。网络及多媒体教学（internet learning）为医学生获取丰富多彩的学习资源提供了新的契机，如慕课（massive open online courses）、微课程（microlecture）等[17-18]。正是借助于这些新的教学和学习方法，在传染病临床教学领域，可以将临床教学不一定能够见到的病例资料非常直观地展示给学生，取得非常好的教学与学习效果。

3 应对策略

3.1 重视传染病临床教学工作

传染病临床工作是临床医学与公共卫生安全的关键衔接点。传染病临床教学工作是传染病学，乃至于临床医学教学重要组成部分[3]。传染病临床教学教给学生的绝不仅仅是临床医学知識，更是针对传染病防治的公共卫生安全意识和规程。因此，要摒弃传染病学是小科副科的错误认识[7]。在临床教学过程中要尽可能重视传染病教学，注重不同传染病临床特征教学的同时，更应注重传染病防治过程中的许多共同点和通用规程。而且要深刻理解传染病教学绝不可能一蹴而就，本科生的临床教学仅仅是其中的重要组成部分，传染病应该被纳入住院医师规范化培训和医学继续教育的范畴。

3.2 改善临床教学条件

一方面医学院校要及时吸纳有一定实力的传染病专科医院作为其附属医院和教学医院，获取相关的临床教学资源来弥补综合性附属医院这方面短板；另一方面国内许多传染病医院教学条件与教学设施落后的状况必须得到有效改观[19]。为此，医学院校应当给予新纳入的传染病医院政策上的鼓励和技术上的支持。尤其加强医院教工队伍建设，形成有效连接学校和医院教务部门的桥梁，借以规范化管理医院的各项临床教学工作，并加强师资的培训与考核。传染病教学医院更应该重视传染病教学工作，知难而上，加强教学硬件建设和队伍建设。

3.3 加强教学管理

把临床教学作为提升医院软实力的重要工作来抓，这应当成为每一所医学院校附属医院的共识。本科生教学工作是医学院校教学工作的基础和重中之重，打好基础，才能有所提升。因此，医院领导应该高度重视本科生临床教学工作，学校应当以学生为中心，借助于教育处强化教学工作的规范化管理和师资队伍建设。教学水平的提高很大程度上依赖于教学管理水平的提高，要让每一位临床教师认识到教学工作的重要性[19]和教学事故的严重性。教学管理工作应当统一标准，标准的制订要严格、规范并具有可操作性，应当充分考虑到传染病教学相对于其他临床教学的不同特点，把生物安全和防护放在传染病教学管理非常突出的地位[20]。根据不同传染病传染途径的差异和传染性得强弱，有针对性地做好教学过程中学生的生物安全防护。教学效果与教学效率密切相关，结合传染病临床特点，传染病更适合小班化教学[9]。管理要注重细节，注重环节，注重过程，注重结果，让学生当老师的裁判员是提升教学质量不可或缺的有效方法。

3.4 提高师资教学水平

教学师资队伍建设是提升传染病学临床教学水平的关键。认识到师资队伍的欠缺和教学水平的良莠不齐是传染病专科医院首先要敢于面对的。加强内部职工的轮岗，尽可能使得每一位临床教师都能够接触到并非常熟悉多种传染病的临床诊治。在师资的聘用方面要适当提高准入门槛，并加强岗前培训。定期或不定期对师资进行相应的考核以及组织相关的教学比赛是提升教师的教学水平与能力的重要步骤。设立相关基金在改进教学方法方面进行科学研究，探索出切合本院实际的有效的教学方法[21]。要深刻认识提高教学水平不是一朝一夕可以完成的。可通过送出去和请进来的方式提升教师教学水平，一方面可安排相关教师定期去往上级传染病专科医院以及综合性医院进修学习相关专业知识和教学知识，并收集典型的临床案例；另一方面邀请传染病专业和教学方面专家对教师开展相关知识的培训[4，9]。

3.5 提倡多元化教学方法

虽然课堂授课是主要的理论教学方法，但因为临床教学有其特殊性，应当不拘泥于教材，有针对性地提供一些典型临床病例，加强学生的感性认识，提升其理解程度。把理论授课与临床见习有机结合，通过案例导向的教学方法，让学生围绕可感知的具体病例，课余时间预习准备，课堂进行讨论[22]，最终以典型临床案例为主线，将此传染病的理论知识与临床基本技能相结合形成一个理想的综合性典型案例[23]。问题导向的教学方法让学生针对病史采集过程中的重点关注，可能的阳性体征，诊断及鉴别诊断过程和所要采取的治疗方案展开讨论，之后进行总结发言并由老师对学生进行点评及相关问题的解答[22，24]。除此，翻转课堂、幕课、微课等对于传染病临床教学都是有益的尝试[25]。针对临床见习过程中见不到的传染病，最切实有用的教学方法是提供相关病例的数据、图片和影像资料，最终会取得非常好的教学效果。当然，准备相应的网络课程供学生课余学习是对课堂教学的有益补充，尤其是各种新发传染病。

4 小结

传染病临床教学非常重要。国内传染病临床教学相对薄弱，有其体制、认识、条件、具体方法和流行特征等多种原因。提升传染病临床教学能力需要提高认识、改善条件、加强管理和改进方法。

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（收稿日期：2017-12-27 本文编辑：苏 畅）