严群锋

作者单位： 315600浙江省宁海，宁海县第一医院

肺隐球菌病系国内发病率仅次于曲霉菌的肺部真菌感染，在正常人中发病率低。随着免疫抑制（如艾滋病、器官移植、肿瘤化疗及长期使用糖皮质激素等）人群的增多，新的检测技术的普及，隐球菌感染检出率逐渐增多。本研究收集了16例诊断为肺隐球菌病患者的临床资料，回顾性分析其危险因素、临床和影像学改变、治疗及转归，为早期诊断及治疗肺隐球菌提供帮助。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2015年11月至2017年12月浙江省宁海县第一医院诊断的肺隐球菌病16例，对其临床资料进行回顾性分析。其中男5例，女11例；年龄32～75岁，平均（46±10.7）岁。入选标准：（1）病理确诊、提示或符合隐球菌感染；（2）血清隐球菌荚膜多糖抗原检测阳性（美国Immuno-Mycologies有限公司试纸）；（3）抗真菌治疗有效。符合第1条或符合第2条+第3条。

1.2 危险因素及基础疾病 有鸽粪接触史2例，2例存在2型糖尿病，1例有乙肝小三阳，1例有长期酗酒，余12例未见明显的基础疾病。

1.3 临床表现 临床表现轻微，咳嗽9例，咳痰7例，痰中带血1例，胸闷1例，均无发热，无胸痛，无消瘦。

1.4 影像学表现 16例肺隐球菌病均行胸部CT检查。最常见的影像学表现为多发结节影伴晕征，可有融合趋势，胸膜下多见，可伴有小空洞，可有薄壁环形空洞；其次为浸润实变型，其中1例75岁女性合并有2型糖尿病，3年前发病时为右肺巨大团块影（图1），内有液化坏死，当时穿刺病理提示炎症，随着血糖的控制，病灶逐渐缩小好转。再次入院时表现为右肺病灶变大并两肺粟粒性阴影（图2），再次右肺穿刺提示隐球菌感染，且血清隐球菌抗原检测阳性，经氟康唑治疗后右肺病灶缩小，两肺粟粒影消失。单肺叶受累9例，两个肺叶受累3例，3个肺叶受累3例，全肺受累1例（为粟粒样改变）。左上叶受累4例，左下叶受累6例，右上叶受累5例，右中叶2例，右下12例。2例轻度肺门纵隔淋巴结肿大。1例有病变侧少量的胸腔积液。

1.5 化验情况 血隐球菌荚膜多糖抗原检测阳性15例，阴性1例，有9例患者同期做了肺泡灌洗液隐球菌荚膜多糖抗原检测，其中5例为血及肺泡灌洗液隐球菌荚膜多糖抗原检测均阳性，4例血隐球菌荚膜多糖抗原检测阳性、肺泡灌洗液隐球菌荚膜多糖抗原检测阴性。1例表现为实变肺炎型患者入院白细胞12.2×109/L，中性粒细胞10.1×109/L，血沉57mm/h，超敏C反应蛋白42.05 mg/L；其余15例未经治疗入院时白细胞、中性粒细胞、血沉及超敏C反应蛋白均在正常范围内。

1.6 确诊方式 1例为肺泡灌洗液隐球菌培养阳性+穿刺病理符合隐球菌感染+血清隐球菌荚膜多糖抗原检测阳性明确，4例为穿刺病理符合隐球菌感染+血清隐球菌荚膜多糖抗原检测阳性明确，10例为血清隐球菌荚膜多糖抗原检测阳性明确，1例为右下肺楔形切除术后病理明确（术前及术后血清隐球菌荚膜多糖抗原均检测阴性）。

1.7 治疗及转归 疑诊或确诊肺隐球菌病后，分别给予氟康唑针400 mg静脉滴注，1次/d，续贯氟康唑200mg，口服，2次/d，或伏立康唑片200 mg，口服，2次/d。15例均在抗真菌治疗1个月后复查病变明显缩小。1例氟康唑400 mg/d，治疗5个月，病灶吸收不明显，改为伊曲康唑口服液20ml，2次/d，治疗1个月，出现肝损，改为伏立康唑200 mg，2次/d，治疗1个月病灶缩小明显，治疗13个月后仍遗留小结节灶，停药。1例氟康唑400 mg/d，治疗1个月无效，改为伏立康唑200mg，2次/d，治疗6个月，遗留条索影，随访6个月病灶无变化。

2 讨论

对人体致病的隐球菌主要是两种：新型隐球菌和哥特隐球菌。国内隐球菌病90%由新型隐球菌血清A型引起[1]。且大部分是非免疫抑制宿主。本组患者16例中2例存在2型糖尿病，1例有乙肝小三阳，1例有长期酗酒，余12例未见明显的基础疾病。年龄分布主要在40～50岁，男∶女=5∶11。女性为主，同既往报道有所不同[2]。

本组患者均临床表现轻微，主要为咳嗽咳痰，未见到发热、消瘦等情况。且15例患者的白细胞计数、中性粒细胞计数、血沉及超敏C反应蛋白均在正常值范围内。同细菌性肺炎有较大差别，可以作为鉴别点。肺隐球菌病的胸部影像表现：主要有多发单发结节团块影（图3～4）及浸润实变影等，也可有粟粒影及巨大肿块影。其中多发或单发结节团块影，主要好发在外周胸膜下，短期内可有融合趋势，伴有晕征，对隐球菌诊断相对具有特异性。可见空洞，多为小空洞无液平。本组未见到钙化。病变的分布范围：本组单肺叶较多肺叶常见，下肺较上肺常见。除出现满肺粟粒影1例之外，未见到病变同时累及4个以上肺叶。这提示同时累及4～5个肺叶的病变，诊断隐球菌的可能性变小，需谨慎。肺隐球菌病的胸部影像学表现同患者的免疫力密切相关。免疫健全患者更多表现为结节型，而免疫抑制患者更可能出现弥漫性病变，如粟粒样改变、间质性肺炎及ARDS等情况[3]。

图1 巨块型，内部坏死，肺穿刺提示慢性炎症，同期发现2型糖尿病，血糖控制好后，病灶自行缩小

图2 两肺粟粒性结节

图3 多发楔形影，边缘模糊，有晕征

图4 结节型，伴小空洞，内有拉丝状结构

肺隐球菌病的主要诊断方法是经支气管或经皮肺活检组织的病理学检查和真菌培养，以及血清或肺泡灌洗液检测隐球菌荚膜多糖抗原[4-5]。其中组织病理学有确诊意义。缺点有：（1）病灶太小或位置不易穿刺无法获得病理标本；（2）无法对可疑的病原体进一步鉴定分型及加做药敏。目前血清隐球菌荚膜抗原检测诊断价值极大[6-7]。方法主要包括乳胶凝集法（LA）及侧向层析法（CrAg-LFA）。其中LFA系美国Immuno-Mycologies有限公司2009推出，检测方法简便，干扰因素少，较LA法具有更好的敏感性和特异性。本组患者有10例因各种原因无法获得病理组织，通过CrAg-LFA阳性来诊断，且均在抗真菌治疗后病灶明显吸收。该技术值得在广大县级医院推广。

肺隐球菌病的治疗按2010年 IDSA指南及我国专家共识推荐，对无症状人群也建议行腰穿排除隐球菌性脑膜炎。本组有3例在充分告知知情同意后行腰穿检查，排除隐球菌性脑膜炎。其余13例未做腰穿，在之后的治疗过程中也未发作隐球菌性脑膜炎病情。笔者仍建议是否做腰穿的利弊要对患者做充分的告知。专家建议肺隐球菌轻到中度病变患者推荐使用氟康唑首剂400mg，后改为200mg/次，2次/d；或伊曲康唑首剂400 mg，后改为200mg/次，2次/d，疗程为6 ～12 个月；重症患者或合并中枢感染的患者应按照隐球菌性脑膜炎来进行治疗。

综上所述，肺隐球菌病发病率有增多趋势，具有以下临床特征的应疑诊及尽早检查：（1）临床表现轻微；（2）肺部多发或单发结节团块影，主要好发在外周胸膜下，短期内可有融合趋势，伴有晕征。对上述人群应尽早行隐球菌抗原检测及组织病理等检查。