杨扬

作者单位： 325000浙江省温州，浙江中医药大学附属温州中医院

糖尿病肾病（DKD）的主要发病机制为糖代谢异常导致肾小球血管损伤，从而出现肾小球结节性硬化性疾病，DKD是糖尿病（DM）常见的微血管并发症之一，也是终末期肾病的主要病因[1]。DKD起病隐匿，但当患者出现大量蛋白尿，其发展到尿毒症的速度会非常快，因此及早发现肾脏损伤并准确评估预后对提高DM患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。有学者认为DKD与甲状腺疾病有同源性，因此甲状腺激素水平有可能对DKD有预测意义[2]，但并未形成共识。本研究分析2型DKD患者甲状腺激素水平的变化，探讨甲状腺激素在评估DKD严重程度及预后方面的价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江中医药大学附属温州中医院2016年1月至2018年4月收治的T2DM或2型DKD患者作为研究对象，纳入标准：DM符合1999年WHODM诊断标准，DKD符合DKD防治专家共识（2014年版）推荐的临床诊断标准[3]。排除标准：（1）有甲状腺疾病或DM以外的其他内分泌疾病病史；（2）原发性肾病或存在本研究因素以外的其他原因引起的尿蛋白或肾脏损伤；（3）发生DM急性并发症；（4）合并严重心肺、肝脏或恶性肿瘤等急慢性疾病；（5）目前或即将可能处于孕期或哺乳期。根据患者是否合并 DKD分为单纯 DM 组和DKD组。另选同期本院体检中心肾脏功能及糖耐量均正常者为对照组。根据肾小球滤过率（GFR）将DKD患者分为：DKD（1 组）：60ml·min－1· 1.73m－2≤GFR＜ 90ml·min－1·1.73m－2；DKD（2 组）：30ml·min－1· 1.73m－2≤GFR＜60 ml·min－1·1.73m－2；DKD（3组）：GFR ＜30ml·min－1·1.73m－2。

1.2 检测指标 记录研究对象的性别、年龄、体质量指数（BMI）及DM病程等一般资料。于清晨抽取肘静脉血，检测血清三碘甲状腺原氨酸（T3）、四碘甲状腺原氨酸（T4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）、促甲状腺激素（TSH）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAB）、甲状腺球蛋白抗体（TGAB）、白蛋白／肌酐比值（ACR）、糖化血红蛋白（HbA1C）、血清肌酐（Cr）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。

1.3 统计方法 应用SPSS23.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，多组比较采用方差分析；计数资料组间比较采用2检验；相关性采用多重线性回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 对照组120例，男77例，女43例；年龄48～61岁，平均（52.13±8.64）岁；甲状腺激素异常25.83%（31/120）。单纯DM组124例，男76例，女48例；年龄47～61岁，平均（53.21±7.66）岁；甲状腺激素异常26.61%（33/124）。DKD 组 131例，男 82例，女49例；年龄48～62岁，平均（55.59±8.79）岁；甲状腺激素异常38.93%（51/131）。DKD组年龄及甲状腺激素异常发病率均高于对照组及单纯DM组（F=3.150，2=6.485，均P＜0.05），对照组和单纯DM组间差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 甲状腺激素水平比较 3组血清T3及FT3值差异均有统计学意义（均P＜0.05），DKD组低于对照组及单纯DM组（均P＜ 0.05）。3组 T4、FT4、TSH、TPOAB及TGAB差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

2.3 DKD患者甲状腺激素水平比较DKD（1）、DKD（2）及 DKD（3）组 T3 及FT3值差异均有统计学意义（均 P＜0.05），其中 DKD（2）及 DKD（3）组患者T3值低于 DKD（1）组（均P＜0.05），3组FT4值逐渐降低（P＜0.05）。3组T4、FT4、TSH、TPOAB及TGAB差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

3 讨论

甲状腺激素不仅可能促进机体生长发育及组织分化的生理作用，还可以影响胰岛功能，参与DM及其并发症的发生及发展[4]，而肾脏的损伤可以通过影响下丘脑-垂体-甲状腺轴来引起甲状腺激素生成、分泌及分布的变化，慢性肾功能不全会增加甲状腺机能减退的发生风险[5]。有学者认为 DKD患者易出现甲状腺病态综合征[6]。此外，有研究表明，与正常人群比较DKD患者TSH脉冲式分泌振幅减小，且TSH夜间波动水平低于正常[7]。

DKD患者发生甲状腺激素水平异常的机制尚不明确。有学者[8]认为DKD患者大量蛋白的丢失导致血清T3、T4不能充分与血浆蛋白结合；肾小球基底膜受损，与血浆蛋白结合的T3、T4也可能会通过肾小球的滤过而丢失。随着DKD的进展，机体可能出现酸碱代谢紊乱，该环境会使甲状腺转化相关酶失活，从而使T4向T3的转化随着减少[9]。GFR的下降使碘化物的排泄减少，导致机体无机碘的含量升高从而阻断甲状腺激素的合成[10]，这也是DKD患者甲状腺功能减退的原因之一。

表1 3组甲状腺激素水平比较

表2 DKD患者甲状腺激素水平比较

本研究显示，DKD组患者甲状腺激素异常的发生率较正常对照组及单纯DM组高，T3及FT3值较正常对照组及单纯DM组下降。在DKD患者中按照GFR值分组，发现随着GFR的下降FT3值逐渐下降，但T3值在GFR＜60ml·min－1·1.73m－2后变化却不明显，说明与未发生肾脏损伤的DM患者比较，DKD患者血清T3及FT3值会有所下降，其中FT3值更能反应肾脏损伤的程度。