虞飞儿

作者单位： 316000浙江省舟山，舟山医院

血液透析是目前临床治疗终末期肾病主要方法之一，其中动静脉内瘘建立被认为是影响临床疗效关键因素[1]。动静脉内瘘属于应用最为广泛长期性血管通路，我国行维持性血液透析人群中超过95%建立动静脉内瘘[2]。相较于其他血管通路，动静脉内瘘具有可重复穿刺、再循环和感染低、血流量充足等优势。合理动静脉内瘘穿刺方法建立是增加使用时间和降低并发症风险的关键[3]。本文比较区域和绳梯式内瘘穿刺方法对血液透析患者穿刺成功率及并发症的影响，为穿刺方法选择提供更多医学循证依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江省舟山医院2016年4月至2017年10月收治的血液透析患者130例，均符合：（1）血液透析指征[4]；（2）行维持性血液透析，每周治疗 3 次；（3）年龄 18 ～ 75 岁；（4）患者及家属知情同意。排除：建立临时性血管通路者，穿刺前存在血管瘤者，认知及听写功能障碍者，全身严重感染者，凝血功能障碍者，免疫系统疾病者及临床资料不全者。以随机数字表法分为对照组和改良组，各65例。对照组男40例，女25例；平均年龄（57.26±8.51）岁；合并基础

2 结果

2.1 两组穿刺成功率比较 对照组穿刺成功64例，成功率98.46%；改良组穿刺成功63例，成功率96.92%；两组差异无统计学意义（2=1.74，P＞0.05）。

2.2 两组术后并发症发生率比较 对照组出现内瘘血栓6例，动脉瘤9例，内瘘闭塞2例，术后并发症发生率26.15%；改良组出现内瘘血栓1例，动脉瘤2例，术后并发症发生率4.62%；改良组术后并发症发生率低于对照组（2=12.19，P＜ 0.05）。

2.3 两组穿刺满意度比较 改良组穿刺满意度92.31%，高于对照组的73.85%，差异有统计学意义（2=9.25，P＜0.05），见表1。

3 讨论

动静脉内瘘是维持性血液透析患者最为常用血管通路之一，已被证实能够保证血液透析效果、提高生存质量及延长生存时间[6]。与其他类型穿刺方案比较，动静脉内瘘建立有助于维持血流量达200 ml/min，实现重复穿刺，且明显降低局部感染和血栓发生风险[7]。因血管通路自身特点限制，动静脉内瘘穿刺过疾病类型：高血压43例，糖尿病16例，冠心病20例。改良组男37例，女28例；平均年龄（57.61±8.54）岁；合并基础疾病类型：高血压41例，糖尿病18例，冠心病21例；两组一般资料差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。

1.2 方法 全部患者均16G内瘘穿刺针完成穿刺。对照组患者采用区域法进行内瘘穿刺，于内瘘口以上≥3 cm位置进行穿刺，尽量选择弹性佳且充盈度高血管在一个区域内反复进行穿刺固定。改良组患者则采用绳梯法进行内瘘穿刺，即评估瘘管走向、深浅度、管壁厚度及侧支血管形成情况后确定穿刺点数量，保证5个穿刺点以绳梯形状排列，且穿刺点间隔＞1 cm；动脉穿刺点选择在吻合口上≥3 cm位置，沿内瘘走向交替进行穿刺，进针角度维持在30°～40°；按顺序穿刺一轮后再经第1个穿刺点循环进行。

1.3 观察指标 （1）记录患者穿刺成功例数，以每次透析内瘘一次性穿刺成功判定标准，计算平均值[5]：（2）记录患者内瘘血栓、动脉瘤及内瘘闭塞例数，计算百分比；（3）患者穿刺满意度评价由患者自行勾选穿刺满意度调查问卷选项，其中非常满意+满意计为总满意例数，并计算百分比。

1.4 统计方法 选择SPSS22.0统计软件进行处理，计数资料采用 检验。P＜0.05为差异有统计学意义。程中较易受血管扭曲、硬化等因素影响导致穿刺失败或发生皮下血肿，严重影响治疗依从性和耐受性[8]；而为解决以上问题且保证足够透析血流量，临床医师在动静脉内瘘穿刺时常采用16G穿刺针，而较粗穿刺针应用给患者带来明显疼痛感和恐惧感[9]。故积极寻找更为合理动静脉内瘘穿刺方法，在保证穿刺成功率同时降低术后并发症发生风险和提高穿刺满意度越来越受到人们的重视。

表1 两组穿刺满意度比较 例

目前临床动静脉内瘘穿刺方法包括区域穿刺、绳梯穿刺及扣眼穿刺三大类，其中以区域穿刺和绳梯穿刺最为常用[10]。区域内瘘穿刺法是指在患者动静脉一特定区域进行多次反复穿刺，具有操作简便，普及率高等优点；但在穿刺过程中极易出现血管壁损伤，导致血管弹性降低，严重者出现局部硬结或瘢痕，还往往合并渗血、皮下血肿及动脉瘤等多种并发症[11]。局部动脉瘤导致血流漩涡出现及端血管内膜增厚被认为是导致血液透析效果下降重要原因之一[12]。绳梯内瘘穿刺法是指在内瘘血管上循环进行穿刺，该方法较区域内瘘穿刺法更有助于保证血管扩张均匀，避免假性动脉瘤形成，且总体穿刺成功率并未降低[13]。本研究显示，两组穿刺成功率差异无统计学意义（P＞0.05），同时改良组术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05），穿刺满意度显著高于对照组（P＜0.05）。表明血液透析患者行绳梯式内瘘穿刺方法有助于降低术后并发症发生风险，提高穿刺满意度。