陈玲阳，林仙菊，王明仓，曹建斌

作者单位： 317000浙江省台州，台州医院

体外循环技术（CPB）为心外科手术的顺利开展提供重要的保障，然而CPB诱发的炎性肺损伤是患者术后死亡的重要原因。右美托咪定（DEX）是一种高选择性的 2肾上腺素能受体激动剂，具有显著的抗炎特性。动物实验表明DEX能减少内毒素诱导的炎症反应，抑制促炎细胞因子的表达[1-2]，但对人体CPB肺损伤作用机制尚不明确。本文旨在观察不同剂量DEX对CPB下心内直视手术后肺功能的影响并探讨其可能机制。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江省台州医院2014年3月至2017年9月择期行体外循环下心脏瓣膜手术患者96例。年龄43～75岁，体质量45～78 kg，ASAⅡ～Ⅲ级。采用随机数字表法分为对照组（C）、DEX1组、DEX2组和DEX3组，每组各24例。C组男14例，女10例；平均年龄（56.8±8.4）岁，体质量（63.3±8.5）kg；CPB 时间（125.5±15.6）min；DEX1 组男13例，女 11 例；平均年龄（55.3±7.7）岁，体 质 量（61.3±6.7）kg；CPB 时 间（131±16.3）min；DEX2组男13例，女11例；平均年龄（57.5±6.8.）岁，体质量（64.1±9.0）kg；CPB 时间（128±14.5）min；DEX3组男15例，女9例；平均年龄（57.3±8.7）岁；体质量（65.3±6.0）kg；CPB 时间（129.8±14.7）min。4组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 患者术前给予常规禁饮禁食处理。术前30min肌注吗啡0.1mg/kg，东莨菪碱0.3 mg。入室后常规吸氧，并行桡动脉穿刺置管，连续监测心电监护包括心电图（ECG）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、血氧饱和度（SpO2）和呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）。采用咪达唑仑 0.05mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵1.0 mg/kg，芬太尼5～10 g/kg诱导插管。机械通气参数设置：VT 8～10ml/kg，RR 10～14次/min，维持PETCO235～40 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。诱导完成后行右颈内静脉穿刺，置入三腔ARROW管，用于输血血液及活性药物给药。术中持续：吸入七氟烷维持麻醉，间断静注咪达唑仑、芬太尼维持麻醉，间断罗库溴铵维持肌松。采用浅低温 (鼻咽温度31～32℃）非搏动性灌注，中度血液稀释，红细胞压积（Hct）23%～25%，体外循环过程中维持MAP于50～80mmHg，术中根据患者情况应用活性药物。C组：诱导开始前15min0.9%氯化钠注射液静脉泵注；其他3组分别在诱导前15 min静脉泵注DEX 0.3、0.5和 0.8 g·kg－1·h－1直至手术结束。

1.3 观察指标 记录麻醉诱导前（右美托咪定用药前)（T0）、气管插管前（T1）、气管插管后（T2）、劈胸骨时（T3）和CPB开始前（T4）HR和MAP；在麻醉诱导前（T0）、CPB结束时（T5）、CPB结束后1 h（T6）、CPB 结束后2 h（T7）和手术后24 h（T8）时点抽取深静脉血2ml加入枸橼酸钠抗凝3000rpm离心5min取血清，采用酶联免疫吸附法（ELLISA）法测定TNF-、IL-1和HMGB1表达水平。在相同时点采动脉血行血气分析，记录吸入氧浓度（FiO2）、PaO2、动脉血二氧化碳分压（PaCO2），计算氧合指数（OI）和呼吸指数（RI）。公式：OI=PaO2/FiO2，RI=P（A-aDO2）/PaO2。记录术后7d内肺部感染、低氧血症和肺不张发生率；记录ICU滞留时间和住院时间。

1.4 统计方法 采用SPSS22.0统计软件处理。计量资料采用均数±标准差表示，多组比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量资料方差分析，偏态分布采用中位数表示，采用Kruskal-wallis秩和检验；计数资料采用概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组血流动力学指标比较 T1～T4时点 DEX2组 HR和 DEX3组 HR、MAP均低于C组（F≥9.62，均P＜0.05）；DEX3组T2～T4时点HR、MAP均低于DEX1 组（F≥8.67，均P＜ 0.05）。见表 1。

2.2 4组患者不同时点肺功能指标比较

C组T5～T8时点，DEX1组T5～T7时点，DEX2、DEX3组T5～T6时点OI值均低于T0，4组T5～T8时点RI值均高于T0（F≥11.21，均P＜0.05）；DEX1 组T5～T7时OI，DEX2、DEX3组T5～T8时点OI值均高于C组，3组T5～T8时点RI值均低于C组（F≥8.76，均P＜0.05）；与DEX1组比较，DEX2、DEX3组在T5～T8时点OI值明显升高，RI值明显降低（F≥9.72，均P＜0.05）；与DEX2组比较，DEX3组在T5～T8时点RI值显明显降低（F≥9.32，均 P ＜ 0.05）。见表 2。

2.3 4组围术期不同时点炎症因子比较

4组 T5～ T8时点 TNF-、IL-1和HMGB1 水平均高于T0（F≥21.21，均P＜0.05）；与比较，DEX1组T5～T7时点、DEX2、DEX3组在T5～T8时点TNF-、IL-1和 HMGB1水平均低于 C组（F≥12.3，均 P＜0.05）；DEX2、DEX3组T5～T8时TNF-、IL-1和HMGB1水平均低于DEX1组；DEX3组在T5～T7时点 TNF-、IL-1和 HMGB1水平均低于DEX2 组（F≥10.67，均P＜ 0.05）。见表 3。

2.4 4组术后肺部并发症、ICU滞留时间和出院时间比较 4组患者术后肺部并发症比较差异无统计学意义（2=5.87，P＞0.05）；DEX2和DEX3组ICU滞留时间和住院时间均短于C组和DEX1组（2=9.28，F=9.36，均 P ＜ 0.05），见表 4。

3 讨论

维持血流动力学稳定是心血管手术麻醉管理要点，DEX是一种高选择性的 2肾上腺素能受体激动剂，在临床上广泛用于心脏手术、神经外科等围术期麻醉镇痛辅助治疗[3]。DEX能增加舒芬太尼镇痛效果，减少舒芬太尼用量，降低恶心呕吐等并发症[4]。其作为临床麻醉的辅助用药有良好的感抑制交，辅助镇痛。Ufail等[5]推荐单独使用DEX镇静用药方案是麻醉诱导前15 min给予0.5～1.0 g/kg复合剂量，持续泵注0.5～1.0 g· kg－1· h－1术中维持。为避免负荷剂量DEX对心脏患者诱导期血流动力学剧烈影响，结合DEX的起效时间需要15～20min，因此，本文采用麻醉诱导前15 min持续静脉泵注DEX 0.3～0.8 g·kg－1·h－1，分3组来观察DEX在麻醉诱导期对循环影响。结果说明0.5、0.8 g·kg－1·h－1剂量DEX明显降低体外循环患者的HR，0.8 g·kg－1·h－1对血压也明显影响，其原因包括DEX激动突触前 2受体，并通过负反馈机制调节肾上腺素的释放抑制交感神经兴奋，从而减慢心率和降低血压[6]。

表1 4组不同时点血流动力学指标比较

表2 4组患者围术期不同时点OI和RI比较

表3 4组患者围术期不同时点炎症因子比较

表4 4组术后肺部并发症及ICU滞留时间和出院时间比较

本文发现体外循环后OI指数显著降低，RI指数明显升高，说明体外循环对患者肺功能有显著影响，且具有一定剂量相关性。TNF-和 IL-1作为反映机体炎性反应和急性肺损伤的早期指标，高迁移率族蛋白1（HMGB1）是一种有高度保守序列的非组蛋白染色体蛋白，能诱导TNF-和IL-1的产生，在急性肺损伤过程中发挥重要作用，严重的肺炎性损伤影响患者的预后和康复，增加住院时间和费用[7]。有文献报道DEX降低体外循环后全身细胞因子 TNF-、IL-1和IL-6等水平，降低单肺通气患者HMGB1水平，对肺损伤起保护作用[8]。本文结果发现 DEX明显减低 CPB后TNF-、IL-1和 HMGB1水平，说明DEX能显著降低体外循环后患者炎性因子水平，在一定范围内存在剂量相关性。Xiang等[9]通过构建小鼠肺缺血再灌注损伤模型，发现DEX通过激活 2受体抑制促炎细胞因子TNF-、IL-1释放对肺损伤起保护作用。患者体外循环后炎症因子水平与患者肺功能结果基本一致，这说明DEX通过抑制炎性因子释放对体外循环后患者肺功能起保护作用，其机制可能是DEX抑制体外循环诱发的HMGB1释放，降低TNF-、IL-1水平，减轻肺部炎性反应，加速患者康复。