赵爱荣 王辉

【摘 要】目的：探讨床旁超声及PDCA循环在减少产后尿潴留中的应用。方法：将2017年9月～10月经阴道分娩的201例所有实施常规护理的产妇作为对照组，记录产后尿潴留发生率，分析尿潴留的原因。成立CQI小组，将2017年11月～12月经阴道分娩的255例产妇作为观察组，采用床旁超声结合PDCA循环进行干预。结果：采用床旁超声及PDCA循环组产后尿潴留明显低于对照组（P<0.05）。结论：通过床边超声及PDCA循环干预措施，可明显降低产后尿潴留的发生。

【关键词】床旁超声；PDCA循环；产后尿潴留

【中图分类号】 R271.43

【文献标志码】

B 【文章编号】1005-0019（2018）12-080-01

产后尿潴留是指产后6～8小时膀胱充盈有排尿感但不能自主地将尿液排出，或者排尿困难，膀胱内残余尿>100ml者。产后尿潴留影响膀胱恢复、影响子宫收缩甚至引起产后出血，增加泌尿系感染的机会，给病人造成痛苦。由于诊断标准不同，国内外产后尿潴留发生率的报道存在差异，发生率为0.45%～14.10%[1]。2017年1月～8月我院经阴分娩共2321人，发生尿潴留151人，发生率为6.46%。针对这一原因，2017年11月开始我科室利用床旁超声及PDCA循环对所有经阴分娩的产妇进行干预，效果显著，将产后尿潴留的发生率降至2.75%。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年11月～12月所有经阴分娩至产后6小时的255例产妇作为观察组，将2017年9月～10月经阴分娩的产妇201例产妇作为对照组，年龄在17～45岁之间，平均年龄30岁，孕周36～41+6，平均38+5周。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照组使用常规护理方法预防尿潴留，实验组利用床旁超声及PDCA循环管理应用于降低产后尿潴留持续质量改进中。首先成立CQI小组，小组成员由护士长、助产师、护师和护士共同组成，共13人，年龄22～48岁，护士长担任组长，副组长由7名主管护师组成，7名主管护师均为助产师，3名护师，2名护士，9名本科学历，4名专科学历。小组召开例会利用头脑风暴[2]，以“减少产后尿潴留”为主题，根据PDCA循环管理方法讨论分析，拟定对策。

1.2.2 P计划阶段 分析尿潴留的原因，翻阅对照组所有尿潴留患者的临床资料，回顾分析、统计记录，从产前宣教、产程观察、产后督促排尿、产妇自身因素、心理因素、管理因素、环境因素、制度因素等进行分析，并绘制鱼骨图，从“人、机、环、法”四个方面形象分析尿潴留的主要原因。“人”即管理者、产妇和家属。管理者因素主要有①健康教育不到位；②知识缺乏；③培训不到位；④督促不到位；⑤没有意识到尿潴留的危害；⑥未及时协助饮水；⑦缺乏责任心；⑧未及时采取有效措施。产妇的因素主要有①身体虚弱，身心疲惫；②会阴水肿；③会阴撕裂及切口疼痛；④心理因素；⑤摄入不足；⑥知识缺乏；⑥隐忍未及时通知值班人员；⑦实施无痛分娩无尿意。家属的因素：①督促不到位，没有认识到产后尿潴留的危害；②知识缺乏；③能量补充不足，产后没有及时进食、进饮，补充热量。“法”的因素中主要是①科室缺乏预防产后尿潴留的制度与流程，缺乏对尿潴留的知识培训，对产程中及产后督促排尿执行力不足；②交接班不规范，对于实施分娩镇痛产妇产后无尿意者没有评估及交接膀胱充盈情况；③腹部叩诊评估尿量准确率不足，没有充分利用超声仪评估尿量。

鱼骨图1

1.2.3 D执行阶段 拟定对策并实施措施，为降低产后尿潴留的发生率，减少患者痛苦，在“机、环”两个因素方面，①科室配置床旁超声仪器，利用超声仪评估尿量、残余尿量、宫口大小、胎方位、胎先露位置、产程进展情况；②科室制定探视制度，减少陪人、减少探视、减少环境噪音；③增加病房舒适度与清洁度，床单元与卫生间清洁，床旁置屏风遮挡。在“法、人”两个因素方面，制定并实施以下措施：①全体CQI小组成员查阅尿潴留的相关文献分析原因，查找改进方法，制定减少产后尿潴留的制度与流程，科室全员学习并严格执行；②对全科护理助产人员进行知识培训并通过考试考核；③培训利用超声仪评估膀胱内尿量、宫口开大情况、胎方位、胎儿下降程度；减少阴道检查次数，利用床旁超声仪代替阴道指检，减少病人不适与痛苦；④掌握会阴侧切及器械助产的适应症，减少会阴部的疼痛；⑤产程中让产妇采取舒适体位，合理利用导乐球促进产程进展，缩短第一产程，减少胎头对膀胱的压迫；⑥实施无痛分娩者行硬膜外麻醉前及时排空膀胱，产程中鼓励多饮水，1～2小时督促排尿[3]，对无尿意者及时应用床旁超声仪评估膀胱内尿量，督促排尿；⑦第二产程较长者及时进饮并1～2小时督促排尿，减少胎头对膀胱及产道的压迫，减少膀胱阴道瘘的发生；⑧产后及时督促排尿，王琴[4]在她的循证护理一文中指出产后首次排尿时间2～4小时和产后4～6小时者，产后尿潴留的发生率明显低于产后6小时。江丽萍、曾慧芳[5]等提出产房内早期干预对可降低产后尿潴留的发生率，我科实验组全部采取产后产后半小时饮糖水至少300ml，产后2小时内督促排尿；⑨所有产妇排尿前、后均应用床旁超声仪评估尿量及残余尿量， 膀胱容积=A*B*C*0.52ml（A：指膀胱纵切面最长径线，B：指膀胱纵切面前后径，C：指膀胱横切面最大横径），排尿后正常情况下膀胱内尿量无或者<10ml[6]，残余尿超过50ml者，立即听流水声、按摩下腹部膀胱膨隆处，按摩可以改善膀胱区血液循环，增加腹壁及膀胱肌收缩的力量[7]，用热毛巾热敷骶尾部[8]，温开水熏蒸诱导排尿，水温控制在50度左右，诱导排尿无效者给予开塞露纳肛[B]，将开塞露40ml插入直肠内，侧卧位5-10分钟待产生便意后开始排便，开塞露纳肛可刺激排便，同时也能刺激膀胱神经，膀胱壁通过感受器将这种刺激变成神经冲动，促使逼尿肌收缩，内括约肌松弛而导致排尿。开塞露无效时给予卡孕栓纳肛[9]，卡孕栓对子宫平滑肌有较强的收缩作用，减少产后出血，同时卡孕栓对缩膀胱平滑肌和血管平滑肌有较强的收缩作用，加强逼尿肌收缩，促使尿液排出，肌肉注射新斯的明在解除产后尿潴留方面效果显著。在以上方法都无效时，送回病房，在严格无菌操作下导尿，必要时保留导尿管1～2天，定时开放尿管，对于膀胱过度充盈者每次放尿不超过800ml，间断放尿，在留置导尿管期间注意保持会阴部清洁、尿管通常，每天更换尿袋；⑩由产房送回病房时与护士详细进行交接膀胱充盈情况，并向产妇及家属反复强调排尿的重要性，叮嘱多饮水，及时排尿，如有尿潴留发生，及时告知医师并协助处理。

图2 利用超声检查宫口图

1.2.4 C检查阶段 科室定期专人负责检查预防尿潴留制度落实与执行情况，定期对尿潴留相关知识进行考试考核，对高风险产妇及早督促干预、查看落实情况，总结分析出现的新问题，并及时解决。召开全科会议，对2017年9～10月所有尿潴留的患者及2017年11～12月观察组尿潴留的患者进行对比汇总，发现尿潴留的发生率明显下降、诱导排尿成功率增加、导尿人数减少、产妇及家属满意率增加。

1.2.5 A反馈改进措施阶段 召开科室讨论会议，积极发现新的问题，如加大宣传力度，印发宣传小册子，制定防范尿潴留制度，实施分娩镇痛者产后膀胱麻痹无尿意更容易发生产后尿潴留，实施分娩镇痛前督促排尿，产程中每2小时一次督促排尿，产后利用超声排尿前后检测尿量，产后及时进饮，补充能量，恢复体力。

2 结果

两组产妇在PDCA前后，尿潴留的发生率、诱导排尿、导尿人数及病人满意率发生明显改变，将两组的情况进行对比。

3 讨论

产后尿潴留是产科一种常见的并发症，会导致膀胱过分充盈，增加产妇的痛苦，增加泌尿系感染的机会，而且会影响子宫收缩，增加产后出血机会，加重产妇的心理负担[10]。“人”、“机”、“环”“法”各个环节均会对对尿潴留造成影响，减少尿潴留應从四个方面进行干预，加强细节管理。“人”的因素是四个环节的主要因素，从管理者的角度方面加强管理，加强管理者的责任心，提高全体人员的整体水平，加强业务学习、系统培训、分析造成尿潴留的原因针对问题积极干预，产程中及时进食、进饮、补充能量，减少能量消耗，减少产程中的阴道检查，利用超生代替阴道指诊、严格掌握阴道助产、器械助产的指征，认真观察产程，产程进展缓慢者及时查找原因，实施分娩镇痛前督促排尿，排空膀胱，分娩镇痛后无尿意者超声评估尿量，1～2小时督促排尿，避免膀胱过度充盈；从产妇及家属方面，产前对产妇及家属进行宣教，印发减少尿潴留的宣教材料，提高产妇及家属知晓率，并能口述其宣传手册内容，加强产前、产中、产后与产妇及家属的沟通，认识产后尿潴留的危害，产后产妇大多身心疲惫，担心会阴切口裂开、会阴水肿、会阴疼痛不愿自行排便，应及时给与心理护理，解除思想顾虑，督促并协助排便。“法”的因素，主要针对造成尿潴留的原因制定科室内减少尿潴留的制度与流程，并在工作中逐步落实。从“机、环”两个因素改善科室环境、购置仪器，提高客观满意度。

总之，利用床旁超声及PDCA循环管理应用于减少产后尿潴留的临床实践中，是一种非常科学的管理模式，可以认识问题，发现问题、改进措施，再认识问题，再提高，不仅发现了工作中的不足，而且增强了学习积极性，学习超声知识，拓宽了知识面，在管理过程中超声代替阴道检查减少了产妇的痛苦与不适，减少了产程中反复的阴道检查造成的会阴水肿与感染，利用超声正确的评估尿量，通过对产妇进行产前宣教，产时及产后护理干预、心理疏导、环境安置使尿潴留的发生率明显降低。减少了因留置尿管而引起的疼痛及尿路感染率，缩短了平均住院日，减少了产妇的经济负担。增加了产妇及家属的满意度，增强了科室的凝聚力，提高了团队管理的质量，是一个良性循环。

参考文献

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