徐守权 赖瑜梅 包仲明 温春胜

【摘 要】目的：观察强刺廉泉穴联合吞咽神经刺激仪对脑梗死后吞咽障碍临床疗效。方法：采用随机对照原则，将符合纳入标准的97例脑梗死后吞咽障碍患者按随机数字表法随机分为实验组（50例）、常规治疗组（47例）；常规治疗组给予吞咽功能康复训练及常规针灸治疗为主。实验组在常规治疗组的基础上加予强刺廉泉穴联合吞咽神经刺激仪治疗。应用吞咽困难评定标准量表及洼田吞咽能力评定法，分别于治疗前及治疗2周后对两组病例进行吞咽功能临床疗效评定。结果：治疗前，两组经吞咽困难评定标准评分及洼田吞咽能力评定法评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗2周后，经吞咽困难评定标准评分，同组治疗后评分均高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）；实验组评分高于常规治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗2周后，经洼田吞咽能力评定法评分，同组治疗后评分均高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05）；实验组疗效评定（有效率92.0%）优于常规治疗组疗效评定（有效率76.6%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：强刺廉泉穴联合吞咽神经治疗仪可有效改善脑梗死后吞咽障碍患者的吞咽功能。

【关键词】强刺；脑梗死；吞咽障碍；廉泉穴

【中图分类号】

R715 【文献标志码】

B 【文章编号】1005-0019（2018）12-023-01

急性脑卒中已成为我国居民死亡的首要原因[1]，而脑梗死属于急性脑卒中发病最为多见的一种。大部分脑梗死患者不同程度地丧失了劳动能力、合并吞咽功能障碍，降低了生活质量。吞咽功能障碍是脑卒中后最常见的并发症，其发生率约为脑卒中患者的19%-81%[2]。吞咽障碍发病机制较为复杂，研究表明主要与吞咽中枢受损、皮质下行纤维梗死、脑神经损伤以及神经物质释放有关[3]。吞咽障碍患者因长期饮水、进食困难，重者可发生痰赌气道而窒息危及生命，轻者亦容易引起脱水及营养不良，更为多见的是吸入性肺炎，严重影响脑梗死患者的康复和生活质量。因此，脑梗死后吞咽功能的恢复在系统治疗脑梗死过程中具有非常重要的意义。脑梗死后吞咽障碍的常规治疗以吞咽功能康复训练及针灸等为主，常配合神经肌肉电刺激等治疗，但疗效有限。本文旨在观察常规治疗基础上加上强刺廉泉穴联合吞咽神经刺激仪治疗脑梗死后吞咽障碍的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2015年10月-2017年5月在我院脑病科住院治疗的脑梗死后吞咽障碍97例患者作为研究对象，随机分为常规治疗组（47例）和实验组（50例）。所有患者均接受头颅CT/MRI确诊为脑梗死，均并发不同程度的吞咽障碍。治疗前两组患者在年龄、性别、入院时吞咽困难评分等方面差异不显著，具有可比性（P>0.05）。

1.2 入选标准 1）西医诊断标准符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组制定《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[4]。2）中医诊断标准符合国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的中风病诊断疗效评定标准（1996年版）[5]。3）合并吞咽功能障碍者；4）意识清晰，无严重认知功能障碍者；5）能配合治疗并进行吞咽训练者；6）患者本人或監护人签署知情同意书。

1.3 排除标准 1）合并意识不清、精神障碍等疾患，不能配合治疗者；2）合并痴呆、帕金森病、食道疾患、咽喉局部病变等原因导致吞咽障碍者；3）合并心、肝、肺、肾等严重疾病的患者；4）未按规定治疗，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

1.4 病例脱落标准 1）出现严重不良事件者；2）试验过程中，患者发生其他疾病，影响疗效和安全性判断者；3）受试者依从性差（试验依从性<80%），或自动中途接受其他治疗者。

1.5 治疗方法

1）常规治疗组：参照《中国针灸治疗学》[6]中急性脑血管疾病的后遗症吞咽困难中选定穴位（取穴廉泉、风池、翳风、完骨、扶突、合谷、风隆、承浆等）为主。针法在穴位局部常规消毒，选30号不锈钢毫针1.5寸及2.5寸长针，按常规手法进针后，得气后行捻转平补平泻针法3分钟，间隔5分钟后再行第二次捻转平补平泻针法，连续治疗20分钟后取针。吞咽功能康复训练有康复治疗师根据患者的感觉、吞咽障碍类型和病情程度等进行训练。主要方法有头颈部控制训练、呼吸训练、吞咽相关器官运动功能训练、口腔冰刺激、咳嗽训练、空咽训练、喂水训练等，每次30分钟，每日一次。

2）实验组：在常规治疗组基础上，廉泉穴针法采用“合谷刺”针法，即垂直进针约30 mm，针刺得气后行捻转平补平泻法1分钟，将针退至皮下，向左刺入，行捻转平补平泻法1分钟，再将针退至皮下，向右刺入，行捻转平补平泻法1分钟，针退至皮下后再垂直进针约30 mm深处，间隔5分钟后按上述行针手法进行第二次操作。其余穴位和常规治疗针法相同。吞咽神经电刺激仪应用Vital Stim电刺激仪（美国），刺激强度为5一11 mA，输出脉冲频率为3080Hz，输出波形为双相方形，最大输出强度为25 mA，波宽为700 ms，有2个输出通道，每个输出通道有2个电极，共4个治疗电极。电流强度和电极贴放的位置由治疗师根据患者的感觉、吞咽障碍类型和病情程度等进行调节。刺激同时做吞咽动作。每次30分钟，每天1次。

1.6 疗效评定 所有患者均在入院时和治疗后2周由专业神经科医师采取吞咽困难评定标准量表及洼田吞咽能力评定法[7]进行吞咽功能评定。吞咽困难评定标准分为1-10分，10分代表吞咽功能正常，分数越低说明吞咽功能障碍越严重，9-10分为基本痊愈，1-2分表示无效。洼田吞咽能力评定法分为1-6级，级别越高吞咽障碍越轻，6级为正常。无效：治疗前后无变化；有效：吞咽障碍明显改善，吞咽分级提高1级；显效：吞咽障碍缓解2级，或接近正常。

1.7 统计学方法 统计学处理采用SPSS19. 0统计软件进行处理。计量资料符合正态性和方差齐性要求的，则采用t检验；不符合正态性或方差齐性要求的，则采用秩和检验。计数资料采用X2检验。

1.8 质量控制 在研究工作开始前，根据技术路线制定详细的工作计划与人员安排。组织本团队成员进行培训及工作分配，熟悉研究方案；按研究方案，及时采集、记录、整理资料，保留原始数据；由固定成员进行针灸及吞咽神经电刺激仪操作；及时核对、确认临床资料数据的收集与记录，确保数据录入的完整与准确性。同时告知受试者及其家属本研究的相关事宜，提高受试者依从性，保证研究顺利进行。

2 结果

2.1 按照吞咽困难评定标准量表进行评分，同组患者治疗后评分与治疗前评分比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者治疗前评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；而治疗2周后，实验组评分高于常规治疗组（P<0.05）；且实验组平均提高分数明显高于常规治疗组（P<0.05）。

2.2 按照洼田吞咽能力评定法评分，两组患者治疗前及治疗2周后，实验组与常规治疗组评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）；而同组患者治疗后评分与治疗前评分比较差异均有统计学意义（P<0.05）。详见表2。治疗2周后，实验组与常规治疗组疗效比较，实验组疗效评定（有效率92.0%）高于对照组（有效率76.6%，P<0.05）。详见表3。

3 讨论

脑梗死后吞咽障碍，是由于脑梗死后大脑神经反射活动减退，导致 萄省⒚宰吆蜕嘞律窬暮诵曰蚝讼滦运鸷Σ恼嫘郧蚵楸院？或）双侧皮质脑干束损害产生的假性球麻痹。临床症状表现为饮水呛咳、吞咽困难，影响日常进食，导致营养不良、脱水，容易出现误吸，引发吸入性肺炎等严重后果，重者甚至引起窒息死亡，严重影响脑梗死患者的康复及生活质量。目前对吞咽障碍的治疗方法多样，主要有吞咽功能康复训练、中医针刺治疗、药物治疗、手术治疗、高压氧治疗、神经电刺激治疗及心理治疗等。不同的治疗方法均对吞咽障碍起到一定作用，但效果仍不理想，综合治疗方案已经被脑卒中单元采纳，根据吞咽障碍特点进行个体化治疗逐渐得到广大学者的重视。

中医学认为，咽喉部与经络的关系非常密切，是经络循行的要冲，选取相应的关键腧穴进行针刺治疗，能有效达到治疗咽喉部疾病，改善咽喉功能的目的。廉泉系阴维脉、任脉之交会穴，为局部取穴，有宣通舌络之功。近年关于廉泉穴在改善吞咽功能方面的研究也引发不少学者的关注与实践，相关临床数据显示针灸廉泉穴以提高吞咽功能的确具有一定的临床疗效。此外，本实验采用吞咽神经电刺激仪为近年唯一用于吞咽障碍治疗经美国FDA认证许可的一款低频电刺激治疗仪，具有无创、操作简单易于被患者接受的优点。其作用原理为通过表面电极给予颈部肌肉以特定波形、频率的电刺激，刺激外周神经达到增加咽部肌肉收缩力量与速度，帮助喉抬升，增加感觉反馈和时序性，从而达到改善吞咽功能的目的。

综上所述可知本研究观察了97例脑梗死后吞咽障碍病人采用常规针灸及现代医学的吞咽功能恢复训练，并给予强刺廉泉穴联合吞咽神经刺激仪治疗2周后的临床疗效，结果显示实验组吞咽功能评分及临床疗效明显优于常规治疗组。本研究方案对于舌肌功能恢复有明显的改善，能更有效的改善脑梗死后吞咽功能，且该方案操作简单易行，患者易于接受，易于临床推广。

参考文献

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[3] 徐泽勤，王春梅，李建新，谷涌泉，王蓉，黄莹，张建.脑梗死患者吞咽困难研究进展[J].中国康复，2017，32（02）：148-150.

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[5] 國家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断疗效评定标准（试行）.北京中医药大学学报，1996，19（1）：55-56.

[6] 邱茂良，中医针灸治疗学（第二版）[M].南京：江苏科学技术出版社，2009.352.

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