张磊 尚振

[摘要] 目的 对比分析DHS（动力髋螺钉）与PFNA（股骨近端防旋髓内钉）固定治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 方便选取2015年8月—2017年8月该院骨科接诊的78例老年股骨粗隆间骨折患者作为观察对象，根据随机对照试验方法将入选患者分为两组，每组39例。一组患者采用DHS治疗，即对照组，另一组患者采用PFNA治疗，即治疗组。通过观察两组患者的手术相关指标、骨折恢复优良率、并发症情况，对比DHS与PFNA固定治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。结果 治疗组患者功能恢复优良率94.87%明显高于对照组化患者功能优良率79.49%（χ2=10.582 2，P=0.001 1）；与对照组比较，治疗组手术时间更短、出血量更少、负重时间及骨折愈合时间更短（P<0.05）；治疗组并发症发生率5.13%%明显少于对照组并发症发生率30.77%（χ2=22.318 4，P=0.000 0）。 结论 DHS与PFNA固定均是治疗老年股骨粗隆间骨折的理想术式，但与DHS比较，PFNA固定治疗更利于骨折愈合，且术后并发症少，手术时间短，出血少，较DHS固定治疗更有优势，更具有临床推广价值。

[关键词] 动力髋螺钉治疗；股骨近端防旋髓内钉治疗；老年；股骨粗隆间骨折

[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）05（c）-0062-04

[Abstract] Objective This paper tries to compare and analyze the clinical efficacy of DHS （dynamic hip screw） and PFNA （proximal femoral nail） in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly. Methods 78 elderly patients with intertrochanteric fractures admitted from August 2015 to August 2017 in this hospital were convenient selected as observation objects. According to randomized controlled trials， the selected patients were divided into two groups， with 39 in each group. One group of patients was treated with DHS， as the control group， and the other group was treated with PFNA， as the treatment group. By observing the relevant indicators of surgery， fracture recovery， excellent rate， and complications of the two groups of patients， compared the clinical efficacy of DHS and PFNA in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly. Results The excellent and good rate of functional recovery in the treatment group was 94.87%， which was significantly higher than that in the control group 79.49%（χ2=10.582 2， P=0.001 1）. Compared with the control group， the treatment group had shorter operation time， less bleeding， and weight-bearing time. The fracture healing time was shorter （P<0.05）. The incidence of complications in the treatment group was 5.13% was significantly lower than that in the control group（30.77%）（χ2=22.318 4， P=0.000 0）. Conclusion Both DHS and PFNA fixation are ideal for the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly. However， compared with DHS， PFNA fixation is more conducive to fracture healing， and has fewer postoperative complications， shorter operative time， less bleeding， and is more stable than DHS. There are advantages and more clinical promotion value.

[Key words] Dynamic hip screw treatment； Proximal femoral nail treatment； Aged； Intertrochanteric fracture of femur

股骨粗隆間骨折属骨科常见病，在老年人群中发病率较高。由于粗隆部血运丰富，骨折后尽早采取理想的内固定治疗，患者骨折愈合情况良好，但若内固定方式选择不当，术后易发生髋内翻，加上患者需长期卧床休养，并发症较多。因此，选择何种内固定治疗方式是骨科医生的研究热点。DHS和PFNA均是治疗老年股骨粗隆间骨折的常用术式，但对于选择何种内固定治疗方法临床尚无统一标准[1]。临床一般通过患者骨折类型、合并症、身体状况来选择手术方式。而老年股骨粗隆间骨折患者机体功能差，手术耐受性低，加上老年人通常伴有不同程度骨质疏松，从而影响内固定的效果[2-3]。所以，治疗老年股骨粗隆间骨折的理想术式应当具备疗效佳，骨折愈合时间短，预后好等优点[4]。该研究通过随机对照试验方法对该院2015年8月—2017年8月接诊的78例患者进行分析，旨在探讨DHS与PFNA固定治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究方便选取该院骨科接诊的78例老年股骨粗隆间骨折患者，根据随机对照试验方法将患者分为两组。治疗组：39例患者中含男性23例，女性16例；患者年龄66～79岁，平均年龄（72.5±2.5）。患者受伤原因：交通伤14例，摔伤17例，坠落伤8例；Evans分型：I型7例，II型13例，III型17例，IV型2例。对照组：39例患者中含男性21例，女性18例；患者年龄65～77岁，平均年龄（71.0±2.8）。患者受伤原因：交通伤13例，摔伤15例，坠落伤11例；Evans分型：I型8例，II型14例，III型15例，IV型2例。两组老年患者的年龄、性别、受伤原因及Evans分型资料比较，均差异无统计学意义（P>0.05），符合隨机对照试验方法的条件。

纳入标准：①患者经X线检查和CT检查确诊。②患者年龄至少65岁。③CT检查未见股骨头坏死或髋关节炎。④患者及家属知情同意，签署《知情同意书》，经该院伦理委员会批准同意。

排除标准：①CT提示股骨内侧弓不完整，后侧皮质可见粉碎现象。②合并其他部骨折。③患者心肺功能不全，难以耐受麻醉及手术。

1.2 手术方法

术前准备：入选后，立即对老年患者患侧实施皮肤牵引，并拍摄双侧股骨正侧位片。测量髓腔大小，并选择与髓腔大小相符的PFNA钉以及DHS钢板，手术前，静注低分子肝素实施抗凝治疗，手术前1 d停止用药。

对照组：组内老年患者行DHS固定治疗，术前30 min，预防性使用抗生素，患者保持仰卧位，卧于骨科牵引床上，并给予神经阻滞麻醉，麻醉满意后，手术切口位于患侧大转子下方2～3 cm处，手术切口为股骨外侧自切口，沿切口分离外侧肌下间隙，并充分显露股骨面。沿股骨粗隆下方2 cm处的方向钻入导针，导针与股骨头保持135°颈干角和15°的前倾角。在C型臂X线机的引导下确定导针位置，并测量其长度，随后实施钻孔和攻丝操作，最后拔出导针，将粗螺纹钉拧入，保持钉尾和股骨外缘处于平行状态。选择合适的套筒钢板用螺钉充分固定于股骨干外侧。对于不稳定性骨折患者而言，可适当在粗隆部添加1枚拉力螺钉，防止旋转。最后安装尾帽，冲洗术区，留置引流管，缝合手术切口。

治疗组：组内老年患者行PFNA固定治疗，麻醉方式、术前准备、手术体位与对照组相同。在C型壁X线机的辅助下对患侧实施纵向牵引复位，手术切口位于股骨大转子上方，手术切口长度为5 cm，于大转子上方内侧约0.5 cm的地方钻入导针，进入髓腔，并使用空心砖进行扩孔，将直径合适的PFNA主钉置入髓腔，然后将导针拔出后，调整主钉位置、深度、前倾角，然后将螺纹导针放入，在C型臂X线机的辅助下查探导针位置，若符合医生要求则开始敲入合适的螺旋刀片，并间期锁定，根据患侧骨折以及骨质的情况，采用固定螺钉实施远端固定，固定满意后安装尾帽，冲洗术区，留置引流管，缝合手术切口。

1.3 疗效评判标准

临床疗效：参照Harris评分标准评估临床疗效，总分为100分，其中包括功能47分，疼痛44分，畸形4分，关节活动5分。Harris评分共分为4级，优：分值为90～100分；良：分值位80～90分；中：分值为70～79分；差：分值<70分。

1.4 观察指标

手术相关指标：记录两组患者手术时间、术中出血量、负重时间、骨折愈合时间。并发症：记录患者术后髋关节内翻、深静脉血栓、内固定断裂等并发症的发生。

1.5 统计方法

研究获得数据均由SPSS 19.0统计学软件进行处理，计数和计量资料分别以（%）和（x±s）表示，由χ2和t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

治疗组患者功能恢复优良率94.87%，明显高于对照组功能恢复优良率79.49%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 手术相关指标

与对照组比较，治疗组手术时间更短、出血量更少、负重时间及骨折愈合时间更短，两组数据比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 并发症情况

治疗组中，未见内固定断裂，见1例髋关节内翻，1例深静脉血栓，并发症发生率为5.13%（2/39）；对照组中，有5例髋关节内翻，4例内固定断裂，3例深静脉血栓，并发症发生率为30.77%（12/39），治疗组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=22.318 4，P<0.000 0）。

3 讨论

股骨粗隆间骨折属骨科疾病，好发于老年群体，多数患者伴有骨质疏松和其他内科疾病，因此，术后并发症多，手术风险大。传统治疗老年股骨粗隆间骨折的方法为非手术治疗，但非手术治疗的时间长，患者发生并发症的风险高，常见并发症包括压疮、静脉血栓、坠积性肺炎等，极易危及患者生命[5]。近些年国内的医疗技术水平显著提高，内固定技术在各类骨折治疗中的疗效较为突出，这就为老年股骨粗隆间骨折的治疗提供新的方法。

DHS是传统治疗老年股骨粗隆间骨折的方法，该内固定方法属于板式髓外固定系统[6]。DHS钢板近端套筒和钢板结合部位的拉弯力较大，因此可获得比较可靠的牢固效果，且具备理想的加压功能以及滑动功能，同时还具备动静两性加压，向骨折端实施加压和收缩就能起到理想的的固定效果。DHS滑动钉与钢板之间的连接具备较高的灵活性，因此能够将冠状面和矢状面控制在可调范围内，且操作简单[7]。但DHS所存在的缺点也比较多，例如手术切口大、出血多、术区显露范围大，加上手术部位与骨折部位非常接近，所以缺乏内侧支撑，扭转力较差，在稳定性骨折患者中使用尚可，但在不稳定性骨折患者中使用，其效果并不理想，原因是股骨距吴志成，钢板需承受较大压力，术后骨折移位风险高，钢板折断及股骨头切割等并发症难以避免。研究指出，DHS在稳定性骨折患者中比较使用，而在不稳定型股骨粗隆间骨折患者中，固定效果并不理想[3]。

PFNA属新型髓内内固定系统，所采用的内固定物并非螺钉而是螺旋刀片，且同时具备抗旋转和加压的作用[4]。与DHS比较，PFNA的优势主要体现在以下四个方面：①PFNA负重轴距离髋关节较近，力壁距离短，可通过PFNA将负荷向股骨干转移，从而保证了内固定的稳定性，提高其强度。②对于伴有骨质疏松的患者而言，采用螺旋刀片锁定技术仍是可行的，通过打入螺旋刀片实施旋转操作能够对骨质加压，从而使其间断接触面與骨质形成锚合力，保证了股骨头颈的内固定效果。另外，螺旋刀片与主钉之间会形成一种特殊形态，而这种形态不仅能够获得满意的支撑效果，还能预防刀片旋转。刀片的置入，无需扩髓操作，从而减少的骨量流失，降低了术后并发症风险。③PFNA属于微创固定系统，无需过多剥离组织，从而可保证骨折端的生物环境，从而更利于骨折愈合，手术操作时间也更短。由于术中无需扩髓，因此可避免发生内在性失血，从而降低了手术风险。该研究结果也证实，治疗组的手术时间更短，出血量更少，骨折愈合时间及负重时间更短，说明PFNA固定治疗较DHS更有优势。

陈晓雪等人[8]对45例老年股骨粗隆间骨折患者进行研究，其中26例采用PFNA内固定治疗，19例采用DHS内固定治疗，结果提示，PFNA优良率为95.15%，其优良率明显高于DHS组的优良率78.95%，而PFNA组未见并发症，而DHS出现了26.32%（5/19），该研究认为，PFNA的内固定效果优于HDS内固定治疗。该研究结果提示，治疗组患者功能恢复优良率较对照组明显提高，而术后并发症发生率明显更低，进一步证实了PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。

综上所述，DHS与PFNA固定均是治疗老年股骨粗隆间骨折的理想术式，但与DHS比较，PFNA固定治疗更利于骨折愈合，且术后并发症少，手术时间短，出血少，较DHS固定治疗更有优势。

[参考文献]

[1] 陈新宇. PFNA与DHS治疗超高龄股骨粗隆间骨折的疗效分析[J]. 实用医学杂志， 2015，31（12）：1993-1995.

[2] 魏东华， 江中潮. PFNA与DHS治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的临床对比研究[J]. 医学综述，2015，21（9）：1704-1706.

[3] 程建， 雷会宁， 冯仕明，等. PFNA与DHS治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的Meta分析[J].重庆医学，2016，45（21）：2956-2961.

[4] 辛健， 汲长蛟， 毕荣修，等.治疗老年股骨粗隆间骨折三种内固定方法的评价[J].中国矫形外科杂志， 2012， 20（12）：1084-1087.

[5] 黄兴锐，徐浩，蒋元斌，等.PFNA和DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志， 2016， 31（2）：184-185.

[6] 黄兴桦， 何国军， 任义，等. PFNA与DHS治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].实用临床医学，2016，32（8）：26-27.

[7] 叶茂， 罗猛， 邹毅，等.PFNA与DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的效果比较[J].中国矫形外科杂志，2017，25（16）：1515-1518.

[8] 陈晓雪， 薛峰. PFNA内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折的临床观察[J]. 临床和实验医学杂志，2009，8（11）：77-78.

（收稿日期：2018-02-23）