文丹

[摘要] 目的 研究经剖宫产术后形成瘢痕子宫的妇女再次妊娠选择阴道分娩的可行性和安全性。方法 回顾性方便选取该院妇产科2016年1月—2017年2月在该院妇产科分娩的瘢痕子宫再次妊娠孕产妇77例，按实际分娩方式分为再次剖宫产组和阴道分娩组，对比两组产妇分娩的临床效果，观察母婴结局。结果 阴道分娩组出血量为（183.1±22.6）mL，新生儿体重为（3 071.0±109.4）g，剖宫产组分别为（253.1±52.6）mL，（3 279.3±184.6）g，对比差异有统计学意义（t=7.068，5.704，P<0.05）。阴道分娩组产褥感染率为3.1%，明显低于剖宫产组17.8%，差异有统计学意义（χ2=3.889，P<0.05）。结论 瘢痕子宫孕妇再次妊娠时若满足阴道分娩指征且掌握了阴道试产适应证及相关禁忌证时，阴道试产是其分娩方式的合理选择，效果明确，相对安全性较好，在临床工作上具有可行性。

[关键词] 瘢痕子宫；再次妊娠；阴道分娩

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）05（c）-0034-03

[Abstract] Objective This paper tries to study the feasibility and safety of vaginal delivery for women who formed cicatricial uterus after cesarean section. Methods 77 cases of pregnant women with scar uterus who were delivered from January 2016 to February 2017 in this hospital were convenient selected. They were divided into the second cesarean section group and the vaginal delivery group according to the actual delivery mode. The clinical effects of the two groups were compared， and the maternal and infant outcomes were observed. Results The amount of hemorrhage in the vaginal delivery group was （183.1±22.6）mL， and the neonatal weight was （3 071.0±109.4） g. The cesarean section group was （253.1±52.6） mL，（3 279.3±184.6） g， and the difference was statistically significant（t=7.068， 5.704， P<0.05）. The prevalence of puerperal infection in the vaginal delivery group was 3.1%， which was significantly lower than that of the cesarean section group （17.8%）. The difference was statistically significant （χ2=3.889， P<0.05）. Conclusion When the scar pregnant woman in the uterus meets the indication for vaginal delivery and grasps the vaginal trial production indications and related contraindications during pregnancy， the vaginal trial production is a reasonable choice for the mode of delivery， the effect is clear， the relative safety is better， and the clinical work is better with feasible application.

[Key words] Scar uterus； Second pregnancy； Vaginal delivery

形成瘢痕子宫的原因有很多，子宫肌瘤术、子宫畸形纠正术、剖宫产等，其中剖宫产术是造成瘢痕子宫的主要原因。近年来，由于社会经济的不断发展，医学水平、手术水平及麻醉技术的不断提高，剖宫产术得到了更多人的认可，在临床上选择剖宫产作为分娩方式的孕产妇与日俱增。随着国家二胎二孩政策的放开，瘢痕子宫再次妊娠的产妇数量也不断上升。因此當前医院产科及产科医生分析研究的重要课题即瘢痕子宫产妇再次妊娠应选择何种分娩方式[1]。目前众多学者认为，瘢痕子宫不再是剖宫产术的手术指征[2]。有研究表明，瘢痕子宫再次剖宫的术后感染发生率较阴道分娩高，对产妇的创伤也较阴道分娩大。因此，在瘢痕子宫产妇符合阴道分娩指征时，应提倡阴道分娩术[3-4]。该次研究针对2016年1月—2017年2月入院的瘢痕子宫再次妊娠孕产妇77例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取在该院分娩的77例瘢痕子宫再次妊娠孕妇，足月妊娠，年龄22～41岁，平均年龄（27.6±3.3）岁，孕33～41+3周，孕周平均（37.4±2.1）周，孕次2～5次，距上次剖宫术1.5～11年，平均时间（4.3±1.2）年。上述所有孕妇上次剖宫术切口为子宫下段横切口。两组所选病例均对该次实验知情同意书进行签署，并经伦理学组织委员会批准，组间年龄、孕周、孕次等基线资料可比（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 选择分娩方式 在为瘢痕子宫孕妇再次妊娠选择何种分娩方式时，应详细了解病史，包括上次剖宫术时的手术指征，晚期是否出现大出血情况，手术切口是否发生过感染、愈合情况如何等，并完善血尿常规、肝肾功能、血凝功能、胎儿彩超及心电图等相关检查，告知产妇及家属不同分娩方式出现的风险及并发症。

瘢痕子宫再次妊娠者行阴道分娩需满足的条件：①产妇及家属已经详细了解阴道分娩及剖宫分娩的利弊，并签署知情同意书，同意阴道试产；②该次妊娠距上次剖宫手术间隔2年以上；③上次剖宫术为子宫下段横切口，切口未发生术后感染及愈合不良、切口撕裂等情况；④B超检查，子宫下段前壁无损伤，肌壁较完整，瘢痕组织厚度>3 mm；⑤检查宫颈成熟度良好，骨盆结构正常；⑥上次剖宫产手术指征均未出现；⑦分娩前胎儿初步评估体重不超过3 800 g，能够对胎儿及孕妇实时监护。

瘢痕子宫再次妊娠者行剖宫产需满足的条件：①经沟通后，产妇及家属要求进行剖宫产；②此次妊娠距上次剖宫产术间隔不到2年且有至少2次剖宫产史；③上次剖宫产术在子宫体部施行，或为子宫下段纵切口，切口术后发生感染或愈合不良；④B超检查，子宫瘢痕处附着胎盘，瘢痕组织厚度不足3 mm；⑤上次剖宫产手术指征再次出现；⑥分娩前胎儿初步评估体重超过3 800 g。

1.2.2 产程与分娩 瘢痕子宫再次妊娠者需在医护人员的帮助下尽快熟悉分娩环境，调整心态，建立阴道分娩信心，保持良好的精神状态，鼓励孕妇食用高热量高蛋白食物，以保障充足的体力。

①第一产程；配备专门的工作人员，密切监控孕妇呼吸、心率、血压等生命体征，观察子宫上升情况，是否出现宫缩，下腹是否出现压痛，并监测胎心变化。当子宫扩张超过3 cm，胎头位于坐骨上方约1 cm处，可实施人工破膜，注意观察流出的羊水量和颜色，判断胎儿情况，监测胎心变化。

②第二产程；瘢痕子宫再次妊娠阴道试产者，可能出现产程延长的情况，可以采用胎头吸引或使用产钳助产，注意力量均衡，合理牵引，避免对产妇骨软产道造成损伤；可根据产妇的实际情况合理使用缩宫素，缩短第二产程；宫口全开后胎头下降迅速，指导产妇正确合理使用腹压，预防子宫破裂。

③第三产程；胎儿娩出后，经肌肉或静脉途径注入缩宫素，以预防产后出血量过多，如有需要，可给予产妇口服米索前列醇片。胎盘娩出后，对宫腔进行常规探查，注意观察子宫下段瘢痕组织是否完整。若产妇表达规律性腹痛，观察是否存在子宫破裂，需立即缝合宫颈裂伤，并严密观察产妇子宫收缩、阴道出血等情况。术前常规广谱抗生素预防感染。

1.3 观察项目

①瘢痕子宫产妇再次妊娠选择阴道分娩率及成功率和再次剖宫产率；②产妇在产后阴道出血量；③新生儿窒息率。新生儿Apgar评分标准：①皮肤颜色；②心搏速率；③呼吸；④肌张力及运动；⑤反射。以这5项体征为依据，满分10分，单项0～2分，评分8～10分胎儿正常，无窒息现象；评分4～7分，考虑胎儿轻度窒息；评分0～3分胎儿重度窒息。

1.4 统计方法

该次研究涉及数据均在SPSS 13.0统计学软件中进行分析，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩情况

该次研究的77例孕产妇中接受阴道分娩术者37例（48.05%），成功者32例（86.48%），选择再次剖宫产者45例（51.94%），5例转剖宫产原因有：①3例产程停滞；②1例出现子宫破裂先兆；③1例出现胎儿宫内窘迫。

2.2 出血量和新生儿出生体重

阴道分娩组产妇分娩出血量、新生儿体重明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 并发症率

阴道分娩组产褥感染率明显低于剖宫产组（P<0.05），窒息率组间对比差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

自上个世纪90年代以来，随着医疗技术的进步，新型医疗设备的完善普及，医务工作人员知识能力的更新及社会经济的良好发展和医疗环境的影响，导致剖宫产率呈逐年增高的趋势，从而促使瘢痕子宫的孕产妇数量与日俱增。剖宫产手术虽然是保障母婴平安的重要手段，但其毕竟是创伤性手术，对产妇或新生儿都有一定的影响。因此降低首次妊娠剖宫产率，尤其是对无医学指征的剖宫产进行限制并鼓励前次剖宫产术行子宫下部横切口且术后切口恢复良好无阴道分娩禁忌证的孕妇进行阴道试产成为降低剖宫产率的主要手段。瘢痕子宫妊娠是临床上子宫破裂的常见原因[5]，在妊娠后期及分娩过程中由于子宫压力的增高易导致子宫瘢痕处破裂，出现大出血情况。因而很多医生及产妇因惧怕子宫破裂均首要考虑剖宫产术。该次研究结果也表明，37例阴道试产者成功32例，成功率86.48%，仅1例出现了子宫破裂先兆。

在该次研究中，阴道分娩组产妇产后阴道出血量、产褥感染率数据相对优于再次剖宫产组，而新生儿窒息率数据则相差不大。表明，瘢痕子宫再次妊娠的孕妇在严格经过阴道试产筛选条件后，可进行阴道试产，对再次剖宫产带来的切口愈合不良、切口感染及产后出血量的控制都有积极作用，甚至能够在远期复查时改善盆腔组织的粘连情况，并且对于新生儿的窒息发生率无不良影响[6-7]。在瘢痕子宫再次妊娠孕妇的阴道试产过程中，医护人员应密切关注其生命体征变化、胎心数值变化及产程情况，全程监测。若发现产妇表现子宫下段压痛，准确判断情况，及时作出正确有效处理，或转剖宫产；在第二产程中，可按实际情况使用产钳、胎头吸引等助产技术以缩短第二产程时间，禁止增加子宫压力，预防子宫破裂；在胎儿娩出后，应立即进行子宫内腔仔细探查，查看子宫瘢痕是否完整，判断是否存在子宫破裂征象，可适量使用缩宫素，以降低产后的出血量。该次研究结果与王小萍[8]研究结果一致，在其研究中，阴道分娩组出血量为（141.3±15.3）mL，剖宫产组为（236.2±22.6）mL，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，瘢痕子宫孕妇再次妊娠时若满足阴道分娩指征且掌握了阴道试产适应证及相关禁忌证时，阴道试产是其分娩方式的合理选择，效果明确，相对安全性较好，在临床工作上具有可行性。

[参考文献]

[1] 陆宣平，陈友国，韩冰，等.剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的研究[J].实用妇产科杂志，2014，30（4）：260-262.

[2] 朱慶霞.60例瘢痕子宫产妇经阴道试产临床观察[J].山东医药，2015，55（31）：71-72.

[3] 洪婧贞，洪淑蓉，胡继芬，等.瘢痕子宫产前预测改良评分法的临床研究[J].实用妇产科杂志，2015，31（2）：135-138.

[4] 王进，朱玉香.瘢痕子宫再次妊娠剖宫产对母婴影响及并发症分析[J].中国妇幼健康研究，2015，47（2）：304-306.

[5] 宗克成.高频超声在剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式选择中的意义[J].中国妇幼保健，2014，29（33）：5533-5534.

[6] 张亚红，敬源，黄志兰，等.瘢痕子宫妇女人工流产术后即时放置宫内节育器的临床观察[J].中国计划生育学杂志，2015，23（4）：280-283.

[7] 韩一栩，刘玉珠.瘢痕子宫二次妊娠剖宫产术后并发症发生情况分析[J].中国妇幼保健，2014，29（20）：3246-3248.

[8] 王小萍.剖宫产瘢痕子宫妇女再次妊娠阴道分娩的临床观察[J].临床医药文献杂志，2017，4（38）：7394-7395.

（收稿日期：2018-02-25）