臧希文，陈 涛，齐向前

(泰达国际心血管病医院 心内二科,天津300457)

在我国，目前影响人群寿命的主要死亡原因是心血管疾病。急性心肌梗死具有高病死率、高患病率、高复发率等特点，它是冠状动脉粥样硬化性心脏病的严重类型。其基本病理变化为在冠状动脉粥样硬化的基础上，血管内斑块破裂继发血栓形成导致急性血管闭塞，心肌组织缺血、缺氧以及坏死。2002-2015年急性心肌梗死死亡率总体呈上升趋势，从2005年开始，AMI死亡率呈现快速上升趋势。虽然冠状动脉血管成形术及冠脉内支架植入术可以及时打通闭塞的血管，挽救患者部分濒死的心肌组织，但仍有部分患者，预后不理想[1]。因此防治急性心肌梗死的发生及改善其临床预后成为现阶段我国心血管内科医生的首要问题。

最近研究显示，急性 ST 段抬高心肌梗死(STEMI) 患者血清总胆红素 (TB) 水平与经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)后短期临床事件密切相关，而与长期临床预后无明显关系[2]。本文旨在探究血清总胆红素水平与急性心肌梗死患者远期预后之间的关系。

1 资料与方法

1.1资料

连续性入选2013年10月28日至2014年4月30日于天津泰达国际心血管病医院就诊的AMI患者598例，其中男 427 例，女 171 例。包括ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死，所有患者均符合2012年ESC第3版AMI诊断标准。排除感染性疾病、血液系统性疾病、呼吸系统疾病、免疫系统疾病及肝肾功能异常的患者，同时排除发病时正在应用影响胆红素代谢药物的患者。收集入选者的一般临床资料，包括既往病史、性别、年龄、吸烟、高脂血症、糖尿病、陈旧性心肌梗死病史。

1.2方法

入选的598名患者按总胆红素水平分为两组，总胆红素正常者(TB≤17.1 μmol/L) 为实照组，共482例，其中男334例，女148例，平均年龄61.98±11.22岁；总胆红素升高组(TB>17.1 μmol/l)为实验组，共116例，其中男93例，女23例，平均年龄61.87±10.84岁。所有患者于入院后次日空腹状态下采集肘正中静脉血5 ml，采用改良重氮法检测患者的总胆红素、结合胆红素以及其他相关指标。

1.3观察指标

随访3年，观察随访期间所有患者发生主要不良心血管事件(MACE)的情况。MACE事件包括全因死亡、再发非致死性心肌梗死及心力衰竭。

1.4统计学处理

2 结果

2.1两组患者一般临床资料情况比较

两组患者在年龄、既往病史、吸烟史、病变血管、尿酸及红细胞分布宽度的比较中，差异无统计学意义(P>0.05)。在性别上，实验组中男性比例明显高于对照组，差异有统计学意义(P=0.020，表1)。

2.2两组患者发生主要不良心血管事件情况

随访3年，实验组共发生MACE事件21例(18.10%)，其中，再发非致死性心肌梗死3例(2.59%)，心衰4例(3.45%)，死亡14例(12.07%)。对照组共发生MACE事件128例(26.56%)，其中再发非致死性心肌梗死37例(7.68%)，心衰45例(9.34%)，死亡46例(9.54%)。实验组再发心肌梗死及心衰的发生率均较对照组降低(P=0.049，0.038)。

2.3多因素Logistics回归分析

虽然两组患者在年龄方面比较无明显统计学差异，但考虑到年龄较高的患者，各器官功能较年龄较低患者有所减退，所以我们把年龄及总胆红素均带入方程作为自变量，MACE事件作为因变量分析，总胆红素为MACE事件的保护性因素(P=0.045,OR=0.964)，而年龄为MACE事件的危险因素(P=0.001,OR=1.030)。其中，对于心力衰竭，胆红素为保护性因素(P=0.029,OR=0.931)，年龄为危险因素(P=0.014,OR=1.035)；对于非致死性心肌梗死，胆红素也为保护性因素(P=0.012 ,OR=0.906)(表2、3、4)；而死亡与胆红素水平及年龄无明显关系。

表1 对照组与实验组一般临床资料的比较

表2 年龄、总胆红素水平与MACE事件的发生情况

表3 年龄、总胆红素水平与心衰的发生情况

表4 总胆红素水平与再发非致死性心肌梗死的发生情况

3 讨论

研究发现在动脉粥样硬化的斑块中发现活化的T细胞、HLA-II、血管细胞产生的免疫因子，抗氧化低密度脂蛋白抗体和热休克蛋白等，这些均提示免疫炎症机制参与动脉粥样硬化的过程。Ross[3]第一次明确提出“动脉粥样硬化是一种炎症疾病”。从动脉粥样斑块的形成、破裂，到继发血栓形成的各个阶段，均有炎症细胞和炎症介质参与。同样，在急性心肌梗死的发病过程中，氧化应激反应及炎症反应发挥着不可或缺的作用。

目前，大多数研究认为胆红素水平与冠心病发病之间呈明显的负相关。有国内学者对92名急性心肌梗死患者血清胆红素水平进行研究，发现急性心肌梗死患者的血清胆红素水平较健康体检者明显降低[4]。

而对于胆红素水平与冠心病患者预后之间的关系尚不统一，尤其是对于急性心肌梗死而言。刘娟[5]等人在对100例急性心肌梗死病人随访1个月后发现，不良事件组血清胆红素较非事件组显著降低。Fang-Yang Huang[6]等人在2016年进行了一项回顾性分析，发现对于急性心肌梗死的患者，初始血清胆红素水平越高，发病30天内死亡的风险越高(OR=2.35,95% CI 1.15-4.77)。同时，多项研究[7-9]也证实上述结论。以上研究均为短期预后而言，但有人认为胆红素水平对急性心肌梗死患者的长期预后没有明显影响[6,10]。为了明确胆红素水平与急性心肌梗死患者长期预后的关系，我们对急性心肌梗死患者随访3年，发现较高的胆红素水平可显著减低患者发生不良事件的可能(P=0.045,OR=0.964,95% CI 0.930-0.999)，尤其是心衰(P=0.029,OR=0.931,95% CI 0.874-0.993)和再发非致死性心肌梗死(P=0.012,OR=0.906,95% CI 0.839-0.978)，而胆红素水平对全因死亡的影响无明显统计学意义，这可能与样本量有关。

1994年，Schwertner[11]等人最先发现冠状动脉粥样硬化程度与胆红素水平呈明显的负相关。在随后的多项研究中，人们发现胆红素是一种重要的内源性抗氧化剂及抗炎物质[12-14]，它可有效捕获及清除氧自由基，保护脂类和脂蛋白不被氧化为低密度脂蛋白，降低血液中LDL及Apo a的水平，进而降低胆固醇的水平，从而延缓动脉粥样硬化的进程。同时，有研究认为胆红素具有保护血管内皮细胞的功能[15]，这可能与其降低补体活性，参与免疫反应并促进铁蛋白的合成有关。

高龄，是急性心肌梗死患者预后不良的独立危险因素[16]，王辉[17]等人通过研究发现，高龄STEMI患者预后明显不良，这与我们的研究结果相一致。因此，积极控制危险因素，尽快开通梗死相关动脉，规范及规律的药物治疗，对高龄患者来说必不可少。

综上所述，胆红素是心肌梗死患者预后的指标之一，临床上应得到广大医生的注意。