宁志刚，王铁翔

（吉林省通化市解放军206医院骨科，吉林 通化 134001）

髋关节活动时出现弹响统称弹响髋。一般来说可分为内侧型、外侧型及关节内型。对于部队官兵来说，外侧型弹响髋最为多见。军事训练所致弹响髋具有自身的特殊性：①多为髂胫束结合部与大粗隆间反复摩擦所致，伴随髋关节活动症状逐渐加重；②疼痛症状多为入伍后伴随新兵训练逐渐加重，具有先疼痛后弹响的特点；③病史相对较短，病变单一，很少有合并臀中肌臀小肌甚至关节囊挛缩；④因部队环境所限，多无法进行系统的保守治疗，且随着军训的强度逐渐加大，致伤因素长期存在，症状逐渐加重[1]。对于弹响髋的治疗方法主要包括开放手术（传统切口髂胫束Z字延长、大粗隆上微创小切口Z字延长髂胫束）、关节镜下手术等[2-4]。国内学者报道的外侧型弹响髋切口多选在粗隆近端、挛缩带远端[5-6]。这类关节镜松解手术因为对髂胫束、阔筋膜及臀肌松解彻底但松解范围大，因此，其疗效肯定但创伤较大，易并发血肿、臀肌无力等并发症。我们通过回顾解剖结合临床工作发现，对于军事训练所致外侧型弹响髋，我们在粗隆尖远端挛缩带两侧制作切口单纯松解髂胫束结合部也能达到与以往手术相同的疗效。由于不干扰臀肌，保证了手术视野，术中操作较简便，手术时间更加缩短，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年12月～2016年5月共收治的15例（共18髋）外侧型弹响髋，男14例17髋,女1例1髋；年龄16～36岁，平均（28.6±6.0）岁。致伤诱因均为军事训练所致：其中越野长跑：10例（12髋）、队列训练：2例（2髋）、战术训练：3例（4髋）。术前所有患者均不能翘二郎腿，主动活动患髋时可引出弹响，ober’s征阳性10例，阴性5例。查体时于大粗隆稍偏后都可触及明显条带状或较扁平隆起，在患者主动诱发弹响时触诊明确且伴疼痛或压痛，于大粗隆后可触及条带滑动感。

1.2 手术方法 所有患者均在关节镜下进行两切口髂胫束结合部松解术。术前，我们在体表大致画出髂胫束结合部、挛缩带、大转子。并以大转子尖为顶点，挛缩带两侧为底边准确标示双侧关节镜小切口。椎管内麻醉满意后，首先做挛缩带后侧关节镜切口，钝锥插入游离阔筋膜浅面制造工作腔隙，插入关节镜后用0.9%氯化钠注射液3 000 ml+1 mg肾上腺素中等流量持续灌注形成工作腔隙，在挛缩带前侧做另一个关节镜切口，必须确认两个切口保持在同一个层面内，避免形成多层面。用刨刀适当去除挛缩带表面脂肪逐步显露挛缩的髂胫束结合部，通过体位调整使其维持张力最大时直接用射频斜行切断挛缩带至肌肉浅层，避免干扰肌肉组织，术中确认弹响消失，最大张力体位下紧张感消失，常规留置引流。术后次日予以并膝屈、伸髋及患髋外展练习。

1.3 观察指标 观察平均手术时间，出血量，是否仍有弹响及日常活动能力。

2 结果

平均手术时间0.5小时，平均出血量约10 ml。术后随访1～30月（平均12月）。行大转子远端挛缩带两侧双切口松解后所有患者术后第二天患髋活动时弹响消失。术后所有切口均一期愈合，无1例出现皮下血肿、感染等并发症，无1例出现外展肌力减弱。4～6周均可恢复原先的运动能力。

3 讨论

外侧型弹响髋是髋部弹响的常见原因，常常是由于髂胫束与臀大肌结合部滑过大粗隆引起，随着病程的延长大转子后侧可触及压痛，弹响逐渐明显[7]。以往针对外侧型弹响髋的关节镜下松解，切口多选在大转子近端前侧或后侧[1，5]，无论对髂胫束还是臀肌都有比较好的松解效果。但是术中难免干扰臀肌，一来肌肉出血影响视野；其次制造人工腔隙偏大，术后可能会残留血肿或死腔可能；有的患者可能残留臀肌无力甚至产生“臀中肌步态”。

我们通过收治部队伤病员后发现，军事训练所致外侧型弹响髋其病因、病程的特殊性。①挛缩范围局限：多为髂胫束结合部与大粗隆间反复摩擦所致，挛缩带多为条状少数为扁平扇形，范围较局限；②病理改变较轻：疼痛症状多为入伍后伴随新兵训练逐渐加重，具有先疼痛后弹响的特点，病史较短，髂胫束结合部病理改变相对较轻；③臀肌挛缩少见：病史相对较短，病变单一，很少有合并臀中肌臀小肌甚至关节囊挛缩，需除外幼年时有苯甲醇溶媒接触史（如青霉素注射等）；④保守治疗条件有限：因部队环境所限，多无法进行系统的保守治疗，且随着军训的强度逐渐加大，致伤因素长期存在，症状逐渐加重。

考虑到军事训练所致外侧型弹响髋往往并未涉及臀肌的挛缩，因此我们对切口进行了适当的改良，将松解切口转移至大转子尖稍远端，与髂胫束结合部呈等腰三角形，只针对髂胫束结合部进行适当松解，术中基本不干扰臀肌，也得到了同样良好的预后效果，同时进一步缩小了松解范围，减少了创伤。

髂胫束结合部在大转子表面，是由臀大肌肌腱和髂胫束在大转子部紧密结合，形成一个头尖朝上下、前后基本对称的梭形增厚的结合部（见图1）。当髋关节活动时，髂胫束结合部在大转子表面滑行[8]。因军事训练所致外侧型弹响髋挛缩带均较窄，同时臀肌无明显挛缩，症状主要是由于髂胫束结合部在大粗隆表面摩擦引起，因此在关节镜下松解外侧型弹响髋的重点在于髂胫束结合部，即在大转子投影区进行手术。关节镜下松解挛缩带可以通过放大外科层次，从而达到比肉眼更精准的手术效果。通过精准的关节镜下松解，在尽量避免干扰肌肉的同时，在微小腔隙下达到甚至超过了传统外侧型弹响髋手术的手术效果，在这一方面，将关节镜运用于弹响髋的治疗具有得天独厚的先天优势[9]。

图1 大粗隆周围的局部解剖Figure 1 Local anatomy around the great trochanter

关节镜下松解，虽然具有切口美观、外科层次分辨清晰等优点，但是关节镜的视野有限，因此在进行两切口松解时，手术需要注意以下方面：①术前标记（见图2a）。在术前需基本触及弹响最明显的部位并将大转子、挛缩带及拟采用关节镜切口进行标记。本例报告中，关节镜切口均位于挛缩带两侧，与大转子尖端形成等腰三角形。这种布局可以便于进行三角定位，同时兼顾挛缩带前后侧便于充分松解挛缩带。②术中麻醉。一开始采用该技术，可选用局部麻醉，术中便于让患者主动活动可避免挛缩带部分残留，待手术经验积累后可选用其他麻醉方法也不会影响手术效果。③松解范围。松解的范围局限于大转子表面投影于髂胫束结合部附近，避免在射频切割时损伤肌肉。术中损伤肌肉后可能会导致出血所致视野模糊，甚至可能会引发臀肌无力等并发症。④松解程度（见图2b、2c、2d）。术前仔细将挛缩带范围确定很重要，同时术者一边射频斜形切割挛缩带，助手一边屈髋、内收、内旋髋关节，待术中无法引出弹响后手术结束。术中需避免松解范围过大引发皮下血肿、外展肌力减弱等并发症，同时斜形切割挛缩带相当于给髂胫束进行延长。⑤术后康复。由于术中松解后可能二期挛缩，术后第二天即可进行髋外展肌练习，同时在床边练习翘二郎腿避免再次挛缩。由于该方法切口微创美观，疼痛轻微，患者多能在口服止疼药的情况下积极进行功能锻炼，增强了手术效果，而且患者一般术后3～5天即可出院，缩短了康复时间及住院周期[10]。

通过我们科室的临床观察，对于军事训练所致外侧型弹响髋，对髂胫束结合部单纯进行松解，术中不涉及臀肌，手术有效，康复较快。但是对于严重的臀肌挛缩患者，尤其是有苯甲醇溶媒接触史的患者不适合。因此在把握好适应证的前提下，该方法操作简便、效果确切，适合在配备关节镜的科室进行临床推广。

图2 手术主要步骤Figure 2 Main procedure