黄锦伦，周锦添，齐亚飞，刘小燕，李寅环，植荣昌

（广州市番禺区中心医院呼吸内科，广州 广东 511400）

胸膜疾病作为呼吸系统多发性疾病，其发生率占全部呼吸系统住院患者发生率的1/4，其中胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现形式[1-2]。临床上多采用常规X线、胸部CT、纤维支气管镜、胸水实验室检查、微生物学、细胞学及经皮胸膜活检等检查手段进行病因学诊断，胸腔积液的病因比较常见的是结核、恶性肿瘤和非特异性感染等[3-6]，其中结核性胸腔积液在我国小于60岁的患者比较常见，恶性胸腔积液在我国的渗出性胸腔积液的比例居第二位[7-8]，但仍有30%患者的病因不能明确。近年来国内外开展应用可弯曲内科胸腔镜（flexible thoracoscopy）检查，可以全面观察胸膜腔病变，在直视下对胸膜病变进行组织学活检，大大提高诊断阳性率至85%～95%。但是由于可弯曲电子内科胸腔镜价格昂贵，大多数医院特别是基层医疗机构难以购置，因此使用广大医院都具备的检查手段对不明原因胸腔积液原因进行诊断尤显重要。本研究通过电子支气管镜代替可弯曲内科胸腔镜对不明原因的胸腔积液进行诊断分析，并在单纯使用电子支气管镜的基础上进行方法改良，使用电子支气管镜联合硬质外套管进行操作，比较两种方法代替可弯曲内科胸腔镜诊断不明原因胸腔积液的可行性，探讨电子支气管镜外套硬质导管代替可弯曲内科胸腔镜的改良效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院呼吸内科2012年2月～2016年2月收治的不明原因胸腔积液患者50例临床资料进行分析，其中男26例，女24例，年龄25～75岁，平均年龄（58.9±10.7）岁，单侧胸腔积液32例，双侧胸腔积液18例。本研究经医院道德伦理委员会批准后进行，患者在知情同意的情况下参与本项研究。

1.2 纳入标准及排除标准 纳入标准：通过常规的影像学检查，两次胸腔穿刺，胸腔积液的实验室检查、细菌学检查、细胞学检查或者是闭式胸膜活检术检查，仍然无法明确诊断的不明原因胸腔积液患者。排除标准：不能配合本次研究和检查者、已经明确诊断者、重要脏器功能障碍者。

1.3 方法

1.3.1 分组及措施 50例患者随机分为研究组与对照组，研究组以电子支气管镜外套硬质外套导管进入胸腔，对照组以电子支气管镜沿皮肤撑开器进入胸腔，不使用硬质外套导管，均观察胸膜腔并行胸膜活检。

1.3.2 检查步骤 ①术前常规心电图、凝血功能检查、胸部CT及其他相关检查，术前0.5小时肌注哌替定50 mg，精神紧张者进行沟通及安慰，必要时注射安定5 mg。②给予鼻导管吸氧，常规心电图及经皮血氧饱和度监测，患者取健侧卧位，取患侧胸部腋中线第4～6肋间或B超定位点作为穿刺点，如有胸膜粘连须在B超定位下尽量避开粘连严重部位，当影像学显示病灶位置特殊时，需根据病灶的实际位置另选穿刺点。③常规消毒铺巾，2%利多卡因5～10 ml局部麻醉，为延长麻醉效果及减少穿刺口出血可在利多卡因中加入0.1%肾上腺素0.5～1 ml，实行逐层浸润麻醉达到胸膜。经穿刺点用尖刀片开口1.0～2.0 cm，予止血钳钝性分离至胸膜，用一次性皮肤撑开器置入至胸腔。研究组以电子支气管镜插入硬质外套导管入胸腔，缓慢引流完胸腔积液，再将电子支气管镜沿硬质导管后送入胸膜腔，缓慢放进空气建造人工气胸，过程中观察患者一般情况、血氧饱和度、血压、心率等变化，调节人工气胸速度，充分暴露胸膜腔及肺脏，通过改变外套管在胸腔的角度和深度，按照顺时针顺序观测上中下肺脏层和壁层、切口周围胸膜和膈面胸膜情况，选择可疑病灶区在活检孔进入活检钳，在直视的角度下取4～8块组织，放入福尔马林液内送检，活检后观察胸腔出血情况，对出血量多的患者进行喷洒0.1%肾上腺素或立止血，手术后置入带侧孔胸腔硅胶管接水封瓶并引流气体和胸液。对照组以电子支气管镜沿皮肤撑开器置入至胸腔，不使用硬质外套导管；④术后密切观察神志并监测血压、呼吸、心率、心律、血氧饱和度和引流瓶情况，观察24～72 h，胸片提示肺复张后拔出引流管。⑤当出现下列事件时终止研究：持续低氧血症、心衰、出血过多血压下降、气胸出现压迫症状、患者不能耐受操作的其他原因。

1.3.3 相关器械 胸腔胸膜活检所采用的电子支气管镜BF260及电视监视系统为日本奥林巴斯生产，一次性使用活组织取样钳由安瑞医疗器械公司提供，一次性皮肤撑开器（THORACOPORT10.6mm）由广州市香雪生物医学工程有限公司提供，硬质外套管（32F胸腔引流管）由广州维利医疗器械公司提供。手术前将电子支气管镜放置于2%戊二醛中浸泡，保持10小时，再取出用无菌生理盐水冲洗，待用。

1.4 观察指标 两组患者胸腔情况、确诊阳性率、手术时间、活检组织病理学结果以及不良反应。

1.5 统计学方法 采用统计学软件SPSS 19.0建立数据库，计量资料采用“s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 确诊情况及手术时间 50例患者均手术顺利，均钳取病理标本。研究组的确诊率高于对照组（96%vs 76%），手术时间短于对照组[（36.16±8.05）min vs（51.48±8.77）min]，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者确诊率及手术时间比较Table 1 The compareofdiagnosisrateandoperating time in two groups

2.2 病理诊断 不明原因胸腔积液病理诊断最多为结核性胸膜炎（44%）和恶性肿瘤（28%），见表2。

表2 两组患者病理诊断情况［n（%）］Table 2 The pathologic diagnosis in two groups［n(%)］

2.3 不良反应 50例患者均未出现大出血及切口感染，大部分病例出现切口少量出血、活检痛和术后疼痛，少量病例出现发热及皮下气肿，见表3。

表3 两组患者不良反应发生情况Table 3 The untoward reaction in two groups

3 讨论

胸腔积液是呼吸内科常见的疾病，随着目前科学技术的发展，尤其是可弯曲内科胸腔镜的应用，它可以对胸腔的病变特征、范围和邻近受累器官情况进行观察，诊断的阳性率达到95%左右，并且其创伤小、恢复快，观察更加直观准确，并发症较少，安全可靠[9-10]。但是可弯曲内科胸腔镜设备昂贵，无法在临床特别是基层医疗机构广泛推广使用，而不明原因胸腔积液患者在呼吸系统疾病中的患病比例又非常高，因此，利用目前现有的技术设备探讨诊断不明原因胸腔积液显得尤为重要。在我国某些单位采用电子支气管镜或纤维支气管镜代替内科胸腔镜进行胸膜疾病的诊断取得了一定的成效[11]，但不足之处就是在活检时镜体不易固定并且取材组织较小，从而使活检的准确性受到影响，本研究在此基础上进行改良，联合使用32F硬质外套管进行操作，克服了电子支气管镜易弯曲不易定位的缺陷，并采用在可疑病变部位进行多点取材的方法来弥补气管镜取材组织相对较小的缺点，比较两种方法代替可弯曲内科胸腔镜诊断不明原因胸腔积液的可行性，探讨电子支气管镜外套硬质导管代替可弯曲内科胸腔镜的改良效果。

本研究分析了2012年2月～2016年2月本院呼吸内科50例不明原因胸腔积液的患者，随机分为研究组和对照组，分别使用电子支气管镜外套硬质导管和单纯电子支气管镜进行检查，结果显示电子支气管镜外套硬质导管对不明原因的胸腔积液诊断阳性率明显提高，达到96%，差异具有统计学意义（P＜0.05），亦可以达到胸腔镜95%左右的诊断阳性率，手术时间也明显缩短，没有出现严重的不良反应，值得在临床上推广使用。研究显示，结核性胸膜炎和恶性肿瘤仍是不明原因胸腔积液的主要病理诊断，分别占44%和28%，结核性胸膜炎病灶多位于胸膜基底部或膈胸膜，癌性胸膜炎病灶多成点状分布，因此直接经胸壁进行胸膜穿刺阳性率较低，利用电子支气管镜外套硬质导管进行诊断，可以从多个方向对胸腔病变进行观察，利用硬质外套管克服单纯使用电子支气管镜易弯曲、定位差的不足，提高了病理组织诊断阳性率，而且电子支气管镜图像清晰且可以在屏幕显示，提高了临床的操作性[12-13]。

本研究中，设计使用电子支气管镜外套硬质导管代替可弯曲内科胸腔镜进行不明原因胸腔积液检查诊断，其关键技术为在电子支气管镜纤维部、外露操作部及末端关节部套上硬质外套管，类似于内科胸腔镜的硬质杆部，硬质外套管能提供足够的支撑和定向力，电子支气管镜的前端可弯曲部分类似电子内科胸腔镜尖端弯曲部，可以多方向多角度、用高分辨率图像观察胸腔内病变，通过改变外套管在胸腔内的方向和深度，电子支气管镜可以进入普通弯曲气管镜不易到达的区域[14-15]，如近肺尖处，从而全面观察肺尖到膈面的胸膜，准确在病变处钳取活检，并在可疑病变处进行多点取材[16-17]，明显缩短了手术时间，提高诊断阳性率。而且在检查前使用外套管还可以起到引流胸液的作用，更利于观察病变情况[18-19]。另外，如果出现气胸和出血并发症时，退出气管镜后外套管可以及时做引流管使用。

综上所述，电子支气管镜外套硬质导管代替可弯曲内科胸腔镜诊断不明原因胸腔积液组织病理学阳性率较不联合使用硬质外套管高，手术时间短，不良反应发生率比较差异无统计学意义，更易被临床患者接受，值得临床推广应用。