龚智婷

（南昌市第一医院康复医学科，江西 南昌 330008）

脑卒中肩手综合征是脑卒中恢复期的并发症之一，主要表现为患侧肩痛，肩关节活动受限，手、腕肿痛、萎缩及变形，常发生于中风后1～3个月，发生率为12.5%～70%[1]。由于肩痛，患者不敢轻易活动，易使患肢处于制动状态，影响上肢的康复进程，延长了肢体恢复时间，增加了患者心理、经济、日常生活的负担，因此及时、有效地治疗脑卒中后肩痛至关重要。本研究通过阿是超声治疗仪探寻阿是点，并结合电针治疗来制定出一套能有效改善脑卒中肩手综合征肩痛的方法，并探索此法的优越性。现对本院64例脑卒中肩痛患者的对照研究情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 所选64例病例均为2015年3月～2015年10月本院收治的符合纳入标准的患者。将患者随机分为治疗组和对照组各32例，两组患者均接受常规肢体康复训练及关节松动术，治疗组给予阿是超声治疗仪和电针阿是穴治疗，对照组给予常规电针针刺治疗。两组在性别、年龄、病程及偏瘫类型经比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 采用全国脑血管会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[2]为诊断标准。

1.2.2 肩手综合征分期标准 根据中国康复研究中心制定的肩手综合征分期标准[3]拟定：Ⅰ期，肩部疼痛，活动受限，同侧手腕、手指肿胀，出现发红、皮温上升等血管运动性改变；Ⅱ期，肩、手的自发痛或手的肿胀减轻或消失，病侧手皮肤、肌肉明显萎缩；Ⅲ期，手的皮肤、肌肉萎缩日益加重，手指完全挛缩。

1.3 纳入标准与排除标准 纳入标准：①符合西医诊断标准，且头颅摄片等相关检查确诊为脑梗死或脑出血的患者；②脑卒中首次发病；③符合肩手综合征Ⅰ期标准；④病程＜6个月；⑤生命体征平稳，意识清楚；⑥年龄80岁以下，性别不限；⑦同意且能配合治疗者。

排除标准：①非脑卒中患者；②非首次发病者；③上肢肌力＜3级；④有视、听、意识及认知障碍者；⑤生命体征不平稳，合并严重心、肝、肾、血液等疾病，精神病或病情危重者；⑥有其它肩部疾病者；⑦不同意且不能配合治疗者。

1.4 治疗方法 两组患者根据病情给予常规肢体康复训练及患肩关节松动术治疗，常规肢体训练包括[4]：良姿位摆放；Bobath握手上举训练；翻身训练；坐立位平衡训练；转移训练；肩、肘、腕及指关节的被动、主动、辅助运动及控制能力训练；肌力训练；精细作业及日常生活功能训练等，每次康复训练40分钟。关节松动训练[5]：采用4级手法，给予被动滑动、滚动、旋转、挤压、牵伸、振动等手法作用于患肩关节，并配合颈、肩周围软组织的放松手法以缓解颈肩肌痉挛，在被动活动时，嘱患者进行主动肌肉收缩运动，每次20分钟。

1.4.1 治疗组 采用重庆海扶医疗科技股份有限公司生产的LCA200型阿是超声仪治疗，档位3档，将青鹏软膏作为耦合剂涂于患肩局部，将探头紧贴皮肤，适当施压，在疼痛区域来回缓慢移动，探寻阿是点，根据患者耐受情况适当停留5 s，并做好标记，5 min/次。给予探寻到的阿是点局部皮肤常规消毒，采用华佗牌0.30 mm×40 mm针灸针进行阿是穴直刺，以强刺激为主，使患者产生强烈的酸、麻、胀感，并连接华佗牌SDZ-Ⅱ型电子针疗仪，频率调节为1，强度调节至2～3 MV之间，以患者耐受程度为准，波段调节为连续波，留针30 min。

1.4.2 对照组 针刺治疗[6]：选取患侧上肢的外关、手三里、曲池、肩髃，臂臑、肩贞、肩前、中渚、后溪穴，给予皮肤常规消毒，采用华佗牌0.30 mm×40 mm针灸针进行上述穴位直刺，将肩髃和臂臑穴、曲池和外关穴分为两组连接华佗牌SDZ-Ⅱ型电子针疗仪，频率、强度、波段、时间同治疗组。

以上治疗先给予阿是超声治疗仪和针刺治疗，后行关节松动术和康复训练，每天1次，每周6次，治疗1个月后评定疗效。

1.5 观察指标及评价标准

1.5.1 视觉模拟评分（VAS）量表评定 用标尺在白纸上画一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示不痛，另一端为10，表示剧痛，中间分别间隔1 cm，共分为10等份，表示不同程度的疼痛，让患者根据自我感觉在横线上作记号，表示疼痛的程度。

1.5.2 上肢运动功能评定 采用Fugl-Meyer量表[2]中的对上肢功能活动评分进行量化评价，包括上肢反射活动、屈肌共同运动、伸肌共同运动、伴有共同运动的活动、分离运动、正常反射活动、腕稳定性、手指活动能力、协调性和速度等33个项目的完成情况，其中0分表示不能完成，1分表示部分可完成，2分表示顺利自己完成，总积分最高66分。量表分值越高，代表肢体的功能活动越好。

1.5.3 改良ADL评分评定[7]包括梳头、刷牙、洗脸、解扣、系皮带、穿衣、提物、拧毛巾八项。其中0分为不能完成，1分为帮助下完成，2分为可部分完成，3分为完成动作时间延长，4分为正常完成，满分32分。

1.5.4 疗效评定标准[8]显效：疼痛消失，关节活动无明显受限；有效：疼痛减轻，关节活动好转；无效：疼痛无明显改善，关节活动明显受限。

1.6 统计学方法 本研究数据均用SPSS 19.0统计软件处理，计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视觉模拟评分（VAS）比较 两组在改善患者VAS评分方面均有疗效，且治疗后治疗组对VAS评分的改善优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组VAS评分比较（s，分）Table 2 ComparisonofVASscoresbetweenthetwogroup±s,scores)

表2 两组VAS评分比较（s，分）Table 2 ComparisonofVASscoresbetweenthetwogroup±s,scores)

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别治疗组对照组治疗后2.31±1.42a 3.82±1.51例数32 32治疗前7.36±1.37 7.22±1.58

2.2 上肢Fugl-Meyer功能评定比较 两组在改善患者上肢Fugl-Meyer方面均有疗效，且治疗后治疗组对上肢Fugl-Meyer的改善优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组上肢Fugl-Meyer评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of upper limb fugl-meyer scores between the two groups±s,scores)

表3 两组上肢Fugl-Meyer评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of upper limb fugl-meyer scores between the two groups±s,scores)

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别治疗组对照组治疗后55.62±5.23a 46.59±4.81例数32 32治疗前22.13±4.58 23.74±5.29

2.3 改良ADL评分评定比较 两组在改善患者ADL评分方面均有疗效，且治疗后治疗组对ADL评分的改善优于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组改良ADL评分比较（x±s，分）Table 4 Comparison of modifiedADL scores between two groups(x±s,scores)

2.4 两组疗效评定比较 两组对改善脑卒中肩手综合征Ⅰ期肩痛均有疗效，且治疗组有效率为90.6%，优于对照组的有效率78.1%（P＜0.05），见表5。

表5 两组治疗后疗效评定比较Table 5 Comparison of efficacy evaluation between the two groups after treatment

3 讨论

肩手综合征是脑卒中偏瘫患者常见的并发症之一，其中肩痛使患者不愿活动上肢，甚至会产生负面情绪，严重影响了上肢功能的恢复，影响日常生活自理能力，从而影响整个家庭的生活质量。现代医学认为其发生的原因有[9]：①长时间缺乏主动运动，上肢血液循环减慢，组织易水肿并产生浆液纤维性渗出物，使得关节囊和肌腱产生粘连；②偏瘫后肌力下降，失去泵的作用，使得部分正常机制被异常的不平衡的肌张力破坏，丧失了保护肩袖的正常机制；③不恰当的良姿位摆放及处置，使得上肢向下拖垂，并在重力的作用下使得患肩受到过度的牵拉；④偏瘫后肩胛肌瘫痪，肩袖肌、前锯肌和斜方肌等肌肉不再支持肩胛带而下垂。目前的研究主要以康复运动训练为主，通过主动、被动的运动训练，产生特定的手法治疗，可促使相关肌肉收缩，修复肌肉泵的作用，从而减轻水肿[10]，改善局部血液循环，从而改善患肢肩手功能。通过康复训练在一定程度上可改善患肢的功能，但对于缓解患肩疼痛的疗效并不明显，因此，本研究在康复训练的基础上给予阿是超声治疗仪结合阿是穴电针治疗，有针对性地解除患者的疼痛，使患者能在无痛苦的基础上较高质量地完成康复训练。

阿是超声治疗仪[11]的作用机制是通过减少局部PGE2含量，增加内源性镇痛物质内啡肽的含量，促进血管生成因子的合成，改善血液循环，修复受损组织，发挥止痛作用。将具有活血化瘀，消炎止痛功效的青鹏软膏作为耦合剂[12]，通过阿是超声治疗仪缓慢移动加压，使药效逐渐地渗入治疗部位，加强了活血止痛的功效。阿是超声治疗仪作用具有靶向性，通过治疗可使调节痛觉感受器的某些化学物质兴奋性增高[13]，加强患部对机制刺激的敏感度，这种复杂、非持久的非特异刺激，干扰了中枢对病理刺激的传导，促进病灶周围组织的重建及神经系统功能重塑，改善神经系统的兴奋性，形成新的突触和神经通路，从而建立正常的神经网络，进而达到缓解肩痛的目的。

中医学认为，中风后肩痛属痹证范畴，《针灸甲乙经》载：“偏枯，臂腕发痛，肘屈不得伸；肩肘中痛，难屈伸，手不可举重，腕急。“指出气血失调为本病病机。中风后由于人体血脉空虚、气血逆乱，运行受阻，或因气血壅滞，运行不畅，不通而痛，若迁延日久不愈，久病入络，导致血瘀阻络，疼痛更为剧烈。中风后肩痛的针刺治疗以局部取穴为原则，阿是穴是疾病的反映点，也是治病的最佳刺激点，本研究通过针刺利用阿是超声治疗仪探寻到的阿是穴，使疼痛点更加明确，针对性更强，《千金要方》提及：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便成痛处，即云阿是。”对阿是穴的针刺，其为一门促通术，通过刺激输入外周感觉，改善周围循环状态，促使运动神经元兴奋，从而带动内部气血的运行，改善血液循环[14]。为加强刺激作用，将电和针[15]两种刺激结合起来，通过对频率、强度的调节有效地疏通肩部经脉气血的瘀滞，重建肩周的气血阴阳平衡，达到阴平阳秘，从而有效缓解疼痛。

脑卒中患者的肩痛强度、肩关节活动功能、上肢活动功能及日常生活功能四者之间存在紧密联系，肩痛影响肩关节活动，继而影响上肢活动功能，再继而影响日常自理能力，肩痛的缓解可减轻患者的痛苦，有助于患者上肢功能及日常自理能力的恢复，因此早期预防及治疗肩痛至关重要。通过本研究结果显示，阿是超声治疗仪结合电针阿是穴能有效地缓解患肩疼痛，提高上肢功能，本法将治疗点直接作用于疼痛点，使治疗有更强的针对性，疗效可观，值得推荐、应用。