杨军



病理档案的保存与其生物样本库属性的价值实现

杨军

710004 陕西，西安交通大学第二附属医院病理科，Email：yangjundr@163.com

病理档案包括组织、细胞、体液样本，石蜡蜡块，各种类型的切片和纸质档案、数字化档案等，也是近年来陆续建立的疾病生物样本库的重要组成部分[1-2]。病理档案资料的完整、安全保存对防止医疗差错、保障医疗安全、提升病理诊断质量、指导制定患者后续治疗方案及医学研究均具有重要的价值。随着《病理科建设与管理指南》等管理文件的发布和临床病理学科建设的日益规范，对于病理档案的长期保存也提出了一系列具体要求（如保存时间至少为 15 年等）。但是，随着医院病理科规模的扩张、运营时间的延长、检测项目的增加，病理科每天均会产生大量的病理实物档案资料，仅以石蜡切片和石蜡蜡块为例，有的科室每个工作日生产的石蜡切片和石蜡蜡块均在千张（个）以上。因此，病理档案的长期保存已成为几乎所有病理科和医院的沉重负担，并为此付出巨大的场地、资金、能源、人力成本[3]。而与此同时，伴随着多中心大样本研究项目的广泛开展，病理档案已成为众多研究者广泛关注且有待深度挖掘的生物样本宝库和资源。因此，重新梳理病理档案的保存流程，降低保存成本，在确保病理档案的医疗价值的同时，深度挖掘病理档案的生物样本库属性及其研究价值，将具有重要的科学价值和社会意义[4]。该文拟就病理档案保存的相关问题进行讨论，以期为制定更为合理的病理档案保存和应用规范提供参考。

1 病理档案保存的价值和意义

病理档案的规范化保存不仅是保障医疗安全、提升医疗质量、彰显医院医疗水平和发展历史的实物资料，也是生物样本库的重要组成部分，具有重要的临床和科学研究价值。

1.1 病理档案的临床价值

病理档案长期保存的初衷在于为患者的疾病诊断、病情随访、个体化治疗方案的制定保存最原始的疾病生物样本信息资料，以便在疾病治疗过程中进行复核诊断、会诊，以确保病理诊断的准确性，及时发现漏、误诊以保证医疗安全，或再次切片用于相关分子靶标的检测以制定个体化的治疗方案。

同时，病理档案的完整保存、规范使用也是评价病理科和医院医疗质量、进行病理学临床教学不可替代的重要环节，也是彰显医院发展历史和医院文化传承及医疗水平的重要的实物载体。

1.2 病理档案的生物样本库属性

病理档案，尤其是石蜡蜡块和切片等病理实物档案资料以及病理信息资料也一直是进行医学研究最为重要的研究资料之一，是目前被高度重视并斥巨资建设的疾病生物样本库的原型和重要组成部分。通过对病理档案资料的回顾性研究，不仅可获得最为可靠的疾病发生的人群（种）、性别、年龄、地域分布及发病率等流行病学信息，还是探究疾病的发生机制和生物学特征、检测与疾病治疗及预后相关分子靶标、用于新型诊断试剂验证和分子靶向药物研发等不可替代的研究资料。尤其是近年来，伴随着高通量生物技术的快速发展和广泛应用，以石蜡蜡块等病理档案作为研究对象的多中心、大样本研究呈井喷式增长，病理档案的生物样本库属性和科学研究价值日趋显现，已经成为有待深度挖掘的不可替代的疾病生物样本资源[5]。

2 病理档案的保存现状和存在的问题

病理科几乎是所有医院中除病案室之外唯一设置独立大型实物档案室的科室。病理档案种类繁多，包括组织、细胞、体液样本，石蜡蜡块，各种类型的切片和纸质档案、数字化档案以及近年来陆续建立的疾病生物信息样本库档案等。

其中，组织、细胞、体液样本属于病理档案中短期保存资料，除少数特殊样本会用于研究或教学之外，大多会在报告签发一段时间（1 ~ 2 月内）后按照医疗废物处理流程规范化处置，因而并不会带来长期保存的问题；各类申请单、登记本、记录薄等纸质档案，可参照医院病历档案保存规范予以长期保存；伴随着病理信息管理系统的应用和数字化技术的推广而产生的大量数字化档案也属于病理档案的重要组成部分，但并无物理空间的需求。

实际上，长期以来，所谓的病理档案主要是指在伴随病理样本和病理诊断而衍生的石蜡包埋组织蜡块、各种类型的组织切片（HE 切片、特殊染色切片、免疫组化染色切片、原位杂交染色切片）及细胞学涂片等，这也是病理档案中最为特殊的实物档案资料。此类档案的保存不仅需要特殊的档案柜，对保存空间和环境、通风、防虫噬方面及楼层承重也都有相应的要求。

尽管病理档案的长期保存在理论上具有重要的临床和科研价值，但在现实工作中，病理档案长期保存的实际意义有限。并且由于僵化的保存规定，病理档案的长期保存不仅成为病理科和医院的沉重负担，也成为病理档案库中疾病生物样本资源有效利用的障碍，严重制约了其科学研究价值的及时有效实现。

2.1 病理档案长期保存的临床价值有限

虽然病理档案保存的初衷是为患者的病情随访、诊断复核、治疗相关分子靶标检测储备原始资料，防止或及时发现漏（误）诊情况的发生，以确保医疗安全。但是，在实际工作中，仅有少数病例档案会在短期内再次复核诊断、检测相关分子靶标。且大多诊断复核和分子靶标检测发生在报告签发后的数天至数月之间，绝大多数不会超过 3 ~ 5 年。究其原因，可分以下几种情况：

⑴病理诊断与临床预期不一致或术后诊断与术前诊断不一致，此类档案一般会在报告签发后的数天内复核或借阅切片会诊。

⑵恶性病例的病理档案，为制定术后辅助治疗方案常需进行个性化治疗相关分子靶标的检测。此类情况大多会发生在报告签发后数周或数月之间。同时，由于肿瘤表型和生物学行为会随着病程进展和辅助治疗而持续演进，利用首次或更早期的病理检测样本进行分子靶标检测并不能反映远期复发（转移）病变的表型特征。而且，间隔时间越长，其对后续治疗的指导价值也越低，甚至还会误导当前治疗方案的制定。同时，得益于近来包括液体活检在内的新技术的发展，重新取样进行诊断和分子靶标的检测更为适宜。可见，长期保存此类病理档案的临床价值十分有限，而且会随着时间的延长而越来越低。

⑶及时发现漏（误）诊病例是病理档案长期保存的另一个重要目的。不同疾病具有各自不同的自然发展规律，一旦漏诊恶性肿瘤，患者往往由于肿瘤的持续进展，而会在漏诊后数月内进行再次病理检查而得以确诊。而对于误诊为恶性肿瘤的病理，则由于患者在后续治疗中的实际术后生存状态与相应肿瘤进展的一般规律不一致，或患者实际生存期超越预期，而需要再次会诊或复核诊断。由于 1、3、5 年生存期是恶性肿瘤带瘤生存的重要时间节点，因而也是漏（误）诊病例常常进行复核的重要时间点。因此，因怀疑漏（误）诊可能需要进行病理诊断复核的情况大多会发生在报告签发后的数月或数年之内，最长也多在 3 ~ 5 年内。

因此，此类档案长期保存的实际价值也是相当有限的。

2.2 相当数量病例的实物档案无长期保存价值

按照现有病理档案保存规定，任何来自患者的生物样本均应作为病理档案资料予以保存。但是，在临床医学实践中，相当数量病例的疾病生物样本并无长期保存的医学价值和意义。比如，先天畸形切除物、医疗填充物等医疗废弃物、退行性病变组织、典型炎症性病变组织（儿童腺样体和扁桃体、典型阑尾炎、胆囊炎、结核等样本）、典型良性病变组织（表皮囊肿、皮赘、子宫肌瘤、宫外孕等样本）以及用于筛查或排除性诊断的大量阴性细胞学涂片等。此类标本无论从发病机制、诊断难度、漏（误）诊风险，还是作为生物样本库资源用于研究等方面讲，长期保存的价值和意义均十分有限。因此，相当数量的此类病理实物档案资料从建档之初就已成了名副其实的所谓“僵尸”档案而无人问津。

2.3 病理档案中的冗余资料也无长期保存价值

众所周知，在对各类样本的病理诊断过程中除了主要病灶组织衍生的组织蜡块、切片等资料外，还有由病变周围组织、淋巴结及其他切除送检组织衍生的大量组织蜡块和切片等资料。同时，由于诊断需要，常常还需多次制片。此外，特殊染色、免疫组化、免疫荧光、原位杂交等检测也会产生大量切片。虽然规范、完整的病理取材、制片对于出具准确、全面的病理诊断报告不可或缺。但是，由此产生的大量冗余病理实物档案资料（如附带切除的网膜、周围阴性淋巴结、附属组织以及重复制片和只能即时观察的荧光染色切片等）长期保存的价值实在是微乎其微。

2.4 缺乏对逾期病理档案后续处理、销毁的管理规范

虽然，现行有关病理档案管理规范均对病理档案的保存年限提出了明确要求，但却缺乏对于逾期档案的处置、销毁方法及相应权限和授权的具体流程规定。因此，在实际工作中，绝大多数病理科和医院负责人均以缺乏明确法律依据为由而不主动、及时处置逾期档案，以免引起不必要的医患纠纷或麻烦。由此造成病理档案越积越多，保存压力越来越大。

2.5 病理档案保存成本高昂

与其他类型档案不同，病理档案除了纸质和电子化档案之外，还包括大量的病理实物档案。而实物档案资料的保存对于空间、环境、设备、人员均有一定要求。因而，病理科和医院也必然会为此付出巨大的场地、资金、能源和人力成本。因此，随着时间的积累，病理科规模的扩展、检测项目的增加和逾期档案的堆积，病理档案长期保存带来的各方面压力越来越大，并已成为几乎所有病理科和医院与日俱增的沉重负担。

2.6 病理档案的长期保存不利于生物样本资源价值的实现

尽管病理档案规范化保存的另一个重要目的在于其重要的科学研究价值。但截至目前，除了调取纸质和电子化数据资料进行回顾性分析性研究之外，由于受到病理档案保存规范的限制和出于保证患者病理资料完整性的考虑，相当数量病理科和医院并不太愿意主动开放病理档案中的组织蜡块、切片等病理实物资料进行大样本的医学研究，以免万一有患者需要再次切片或进行相关靶标检测时，实物档案资料因医学科学研究消耗而引起不必要的医患纠纷。因此，现行病理档案管理规定和保存期限的要求已成为严重制约病理档案实现其疾病生物样本库属性和科学研究价值的障碍。

可见，在日常病理实践中，一方面，病理档案长期保存的临床价值不大，同时，还会增加病理科和医院在空间、资金、能源、人力成本方面的投入，这也是社会资源的一种闲置和浪费。另一方面，病理档案长期保存还会严重制约病理档案的疾病生物样本库属性和科学研究价值的有效实现。

3 病理档案保存和应用的几点建议

现行病理档案管理方法存在诸多弊端，不仅带来日益沉重的空间、资金、人力成本压力和社会资源的浪费，还会严重制约其疾病生物样本库属性和科学研究价值的有效实现。因此，重新梳理现行病理档案保存规范和流程，明确病理档案保存的目的，权衡病理档案长期保存的义务、法律与伦理责任、临床与研究价值及保存成本等因素之间的平衡和利弊，制定合理的病理档案保存年限和清理、销毁流程，确保医疗安全的同时，提高实现其临床和科研价值的有效性，降低病理科、医院乃至全社会的成本，对推进病理科健康发展、实现病理档案的生物样本库属性具有重要意义[6]。为此，作者提出以下建议和处理流程（图 1）：

图 1 病理档案资料保存及向生物样本库移交、销毁流程

⑴纸质及相关电子化（数字化）档案资料保存参照临床病历档案保存方法和年限执行。

⑵送检样本取材应兼顾生物样本库的需要，取材后样本可规范保存至正式报告签发后 2 周，剩余样本应及时移交疾病生物样本库，争取最大化利用。

⑶阴性细胞学涂片保存 1 年，阳性细胞学涂片保存2 年。

⑷非肿瘤性样本主要病灶的组织蜡块和切片保存5 年。

⑸良性肿瘤样本主要病灶的组织蜡块和切片保存10 年，其他组织蜡块和切片保存 3 年。

⑹恶性肿瘤样本主要病灶的组织蜡块和切片保存15 年，其他组织蜡块和切片保存 5 年。

⑺逾期病理档案资料移交疾病生物样本库供医学研究使用。

⑻逾期且无研究价值病理档案资料按照医疗垃圾分清理、销毁。

⑼逾期病理档案的清理、销毁可按年度进行。由科室主任和医院医疗主管部门、主管领导核准签字，病理档案管理人员具体执行，移交、清理、销毁记录清单按照病理纸质档案保存方法保存。

⑽有条件单位或机构可延长保存年限。

虽然作者深入剖析了现有病理档案管理和有效利用中存在的问题，提出优化病理档案保存、移交、销毁流程的初步建议，但难免有偏颇之处，还希望管理部门和病理科、生物样本库行业内部能够就此展开广泛、深入的讨论，以期确保医疗安全、降低病理科、医院乃至全社会成本，推进病理科健康发展的同时，唤醒沉睡的病理档案，满足多中心、大样本临床研究对疾病生物样本资料的迫切需要，提高病理实物档案的生物样本库属性价值的有效实现。

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2018-05-09

10.3969/j.issn.1673-713X.2018.05.017