余宏福 辜志昌 彭利平

[摘要] 目的 對比人工股骨头置换与防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）内固定治疗老年人股骨粗隆间骨折（FIF）近远期疗效。方法 2012年1月—2017年1月，方便选取医院采用人工股骨头置换治疗老年人FIF 67例，纳入股骨头置换组，选择PFNA治疗对象95例，纳入PFNA组。对比手术、康复情况，死亡、并发症发生情况。结果 股骨头置换组卧床时间、住院时间分别为（5.4±1.2）、（11.1±5.2）d，低于PFNA组（10.1±3.6）、（15.2±3.1）d，股骨头置换组出血量、手术时间分别为（367.1±40.4）mL、（74.4±11.7）min高于PFNA组（215.8±28.2）mL、（56.8±10.2）min，差异有统计学意义（t=8.25、6.10、18.43、11.56，P=0.000、0.000、0.000、0.000<0.05）。两组末次随访Harris髋关节功能评分分别为（92.8±5.4）分、（90.1±6.3）分，差异无统计学意义（t=1.105，P=0.242>0.05）。 结论 人工股骨头置换治疗老年人FIF康复速度快，会增加手术风险，手术时间更长，需要加强技术管理。

[关键词] 老年人；FIF；人工股骨头置换；PFNA内固定

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）07（b）-0036-03

Clinical Study of Artificial Femoral Head Replacement and PFNA Internal Fixation in the Treatment of Elderly Patients with FIF

YU Hong-fu， GU Zhi-chang， PENG Li-ping

Department of Orthopaedics， Section One， Sanming Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Sanming， Fujian Province， 365001 China

[Abstract] Objective This paper tries to compare the short-term and long-term effects of artificial femoral head replacement with anti-rotation proximal femoral nail （PFNA） internal fixation in the treatment of intertrochanteric fracture （FIF） in the elderly. Methods From January 2012 to January 2017， the hospital used artificial femoral head replacement to treat 67 elderly patients with FIF and was included in the femoral head replacement group. 95 subjects treated with PFNA were included in the PFNA group. Compare surgery， rehabilitation， death， and complications. Results Bed rest time and length of hospital stay in the femoral head replacement group were （5.4±1.2）days and （11.1±5.2）days were lower than those in the PFNA group（10.1±3.6）days and （15.2±3.1）days， and the amount of blood in the femoral head replacement group was decreased. The duration of operation was （367.1±40.4）mL， （74.4±11.7）min higher than that of PFNA group （215.8±28.2）mL， （56.8±10.2）min， and the difference was statistically significant （t=8.25， 6.10， 18.43， 11.56， P=0.000， 0.000， 0.000， 0.000 <0.05）. Harris hip function scores at the last follow-up in the two groups were （92.8±5.4）points and （90.1±6.3）points， respectively. There was no significant difference （t=1.105， P=0.242>0.05）. Conclusion Artificial femoral head replacement for elderly patients with FIF has a rapid recovery rate， which increases the risk of surgery， and requires a longer operation time. It needs to strengthen technical management.

[Key words] Elderly； FIF； Artificial femoral head replacement； PFNA internal fixation

FIF约占髋部骨折的35%，多见于60岁以上老年，保守估计每年发生约90万例。我国已进入老龄化社会，可以遇见在未来FIF将仍然较大的上升空间[1]。手术是治疗FIF主要方法，PFNA是常用的内固定方法，疗效肯定。但在国外研究表面，内固定手术下床活动时间较长，人工股骨头置换术开展更多。目前对于国内老年FIF采用何种治疗方法仍然存在较大的争议，争议集中在Tronzo-Evans分级Ⅲ～Ⅳ级对象。该次研究采用回顾性分析，调取2012年1月—2017年1月，医院采用人工股骨头置换（n=67）与PFNA内固定（n=95）治疗老年人FIF合计162例入组，评价两种治疗方式的近远期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该医院采用人工股骨头置换治疗老年人FIF 67例，纳入股骨头置换组，年龄60～85岁，平均（69.1±5.4）岁。Tronzo-Evans分级：Ⅲ级36例、Ⅳ级31例。左侧38例，右侧29例。致伤原因：坠落9例、摔倒47例、其他11例。选择PFNA治疗对象95例，纳入PFNA组，年龄60～82岁，平均（68.4±4.2）岁。Tronzo-Evans分级：Ⅲ级58例、Ⅳ级37例。左侧53例，右侧42例。致伤原因：坠落21例、摔倒60例、其他14例。两组对象年龄、性别、Tronzo-Evans分级、致伤原因等临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：①临床资料完整；②初次髋部骨折；③新鲜骨折；④Singh指数Ⅲ级及以上；⑤年龄>60岁，老年人。排除标准：①存在内固定、人工股骨头置换禁忌证；②其他重大疾病，如慢性心力衰竭。研究经过伦理委员会批准，患者或家属知情同意。

1.2 方法

PFNA组：全身麻醉或腰痳，牵引固定，C型臂下手法复位，16例对象小切口辅助器复位。定位大粗隆，在距离大粗隆尖上约4～6 cm皮肤切口入路，定位大粗隆顶点，按照标准透射下插入螺纹钉，开口器切开大粗隆，扩髓，打入合适长度的螺纹刀片，拧入远端锁定螺钉、近端锁钉，检查关节固定效果，无异常后，逐层缝合切口。股骨头置换组：全身麻醉或腰痳，侧卧位，支架固定，选择髋关节外侧入路，以大粗隆顶点为中心，切开皮肤、皮下、髂胫束、阔筋膜张肌、臀中肌前2/3，显露并切除关节囊，截骨取出股骨头，处理髋臼，切开周围的关节囊与软组织，处理股骨端，打开髓腔，复位骨折块、重建大小粗隆，骨质缺损者，需要截骨塑形填充，扩大髓腔到合适大小，安装假体试模，复位髋关节，选择合适型号的股骨柄假体（骨水泥型股骨柄或生物型股骨柄），必要时钛丝捆绑，安装复位，检查活动度。

1.3 观察指标

手术时间、术中出血量、卧床时间、住院时间、术后并发症、12个月死亡率。存活对象末次随访Harris髋关节功能评分。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，手术时间等时间指标服从正态分布，采用（x±s）表示，PFNA组与股骨头置换组比较采用t检验，并发症发生情况、12个月死亡率以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

股骨头置换组随访时间（12.4±3.5）个月，PFNA组（11.0±4.0）个月。股骨头置换组卧床时间、住院时间低于PFNA组，股骨头置换组出血量、手术时间高于PFNA组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组末次随访Harris髋关节功能评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

股骨头置换组、PFNA组住院死亡、并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

有关于不同术式治疗老年人粗隆间骨折的对比研究并不少，但不同文献对比结果存在一定的差异，单中心、少量研究存在一定的局限性[2]。沈波等[3]研究显示两者差异无统计学意义（P>0.05），手术时间在1～1.2 h左右，术中出血量在200～400 mL左右，住院时间在10 d左右，与该次研究存在一定的差异，该文股骨头置换组手术时间（74.4±11.7）min高于对照组，这可能与纳入对象的标准差异有关。

置换术最大优势在于康复效果更为理想，学术界公认置换术术后负重下床时间更低，该次研究也证实了这一点。一项Meta分析中内科并发症、内植物相关并发症发生率更低[RR=0.51、0.26]，关节恢复优良率[RR=2.99]，该次研究未得出类似的结论，两组对象的髋关节功能评分在91～93分左右比较多见，可满足自身的需求。这可能与入选对象排除了粉碎性骨折，集中在Tronzo-Evans分级Ⅲ～Ⅳ级有关。另外一项Meta分析显示，两种手术并发症、固定物松动率差异无统计学意义（P>0.05），严重并发症发生率在10%～12%左右，而置换术会增加死亡风险，该次研究也未得出类似的结论，同时并发症发生率相对更低，均低于10%，这可能与纳入对象较少、随访时间相对更短有关[4]。研究中，股骨頭置换末次随访Harris髋关节功能评分（92.8±5.4）分也相对偏高。

从整体上看，争议集中在以下几个方面：①适应证选择，以死亡风险作为适应症选择标准来看，置换术可能会增加死亡风险，更大的手术风险、更多的出血量、手术时间延长，更高的感染风险[5]；②从手术并发症、康复效果来看，若骨质较差、骨折比较严重、预计生存时间更长的对象，采用内股骨头置换术可能更为合适[6]。③假体选择、股骨柄安装角度、骨水泥应用难度仍然较高，但近年来相关技术以及假体材料也有了长足的进步，相信在未来，股骨头关节置换术的优势将得以凸显[7-8]。

综上所述，人工股骨头置换治疗老年人FIF具有一定的优势，卧床与住院时间更短，同时可能有助于髋关节功能恢复，但会增加手术风险，手术时间更长，需要加强技术管理。

[参考文献]

[1] 王欣.老年髋部骨折死亡危险因素的Meta分析[J].中国组织工程研究，2016，20（26）：3929-3937.

[2] 栾斐宇，王文波.高龄股骨粗隆间骨折手术治疗进展[J].医学综述，2017，23（17）：3441-3444，3449.

[3] 沈波，焦竞，勘武生.人工关节置换与内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折的Meta分析[J].华中科技大学学报：医学版，2014，43（5）：586-594.

[4] 王涛.人工关节置换术与内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折的Meta分析[J].中国社区医师，2015，31（7）：72-73.

[5] 王培文，李毅中，林金矿，等.脆性髋部骨折的近期死亡率及相关危险因素研究[J].中华骨科杂志，2014，34（7）：730-735.

[6] 钱晋宇，郑军，仇万兴.股骨粗隆间骨折手术方式的演变及进展[J].临床医药文献电子杂志，2017，4（57）：11281-11283.

[7] 黄武全.微创闭合单臂与三维外固定支架治疗老年股骨粗隆间骨折的效果比较[J].中国医学创新，2016，13（31）：17-20.

[8] 甄平，李旭升.髋部骨折内固定术后继发创伤性髋关节骨性融合的全髋关节置换[J].中国矫形外科杂志，2015，23（10）：871-876.

（收稿日期：2018-04-18）