【摘 要】目的：探讨ICU护理文书环节质控管理中应用护理文书环节质控本的效果。方法：对我院ICU 2016年1月至2017年12月期间的240份护理文书质量进行研究，根据随机法分为两组，即对照组与观察组，每组护理文书各120份。对照组应用常规护理文书质控管理，观察组应用护理文书环节质控本管理，对两组护理文书合格率进行统计对比。结果：观察组医嘱单、入院评估单、输液单、跌倒坠床风险评估单、体温单、压疮风险评估单、护理记录单合格率均高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：ICU护理文书环节质控管理中应用护理文书环节质控本的效果更加显著，可有效提高护理文书合格率，进而提高管理效能，值得进一步应用与借鉴。

【关键词】ICU；护理文书；质控管理；护理文书环节质控本

护理文书指的就是护理人员护理工作中形成的所有文字、图表、符号等资料的总和，其是护理人员对住院患者的病情观察记录，体现了患者的真实情况，是重要的法律依据[1]。随着人们生活水平的不断提高，维权意识、法律意识、健康意识的不断增强，各地医患纠纷越来越多[2]。所以，在ICU护理工作中，一定要加强护理文书质控管理，以此减少因护理文书不足引起的医患纠纷。本文现对我院ICU 2016年1月至2017年12月期间的240份护理文书质量进行研究，分析护理文书环节质控本的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院ICU 2016年1月至2017年12月期间的240份护理文书质量进行研究，根据随机法分为两组，即对照组与观察组，每组护理文书各120份。依据《病历书写基本规范》、《医疗护理文书书写规范》要求设计护理文书环节质控本。质控本内容为医院管理相关制度及要求；护理文书书写质量管理办法及评价标准；管理目标及工作要求；科室文书质控组人员安排；科室文书环节质控扣分标准。护理文书项目主要包括医嘱单、入院评估单、输液单、跌倒坠床风险评估单、体温单、压疮风险评估单、护理记录单。

1.2方法

对照组应用常规护理文书质控管理，即按照科室有关规章制度执行工作。观察组应用护理文书环节质控本管理，即责任护士需每日检查所管床位的护理文书质量，发现问题后按照有关要求记录在质控本中，责任护士及时发现问题不予扣分。护理文书质控组组长每周至少检查5份病历，发现问题后按照有关要求记录在质控本中，依据质控标准进行扣分。护士长每周至少管理护理文书质量1d，发现问题后按照有关要求记录在质控本中，根据质控标准进行扣分。在实际工作中，护理人员应在2个工作日内查看文书质控本，若在规定时间外或者发现问题未及时整改者，应进行扣分。如果遇到需马上整改的护理文书问题，应用电话、微信等方式通知责任人。

1.3观察指标

对两组护理文书合格率进行统计对比。

1.4 统计学分析

用SPSS 22.0软件包分析两组观察数据，用百分率形式表示，给予卡方检验，若P<0.05，提示两组对比差异有统计学意义。

2 结果

观察组医嘱单、入院评估单、输液单、跌倒坠床风险评估单、体温单、压疮风险评估单、护理记录单合格率均高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

在ICU护理工作中，护理文书质量十分重要，关系着科室整体医疗水平，为此，一定要注重护理文书环节质控管理[3-4]。在护理文书环节质控管理中，常规管理只能依赖质控科的终末检查，且护理人员被动的接受检查，而通过护理文书环节质控本的使用后，责任护士为了不扣分，可及时发现问题，有效提高了责任护士的工作积极性。同时，对于ICU患者而言，病情十分危重，随时可能出现病情变化及死亡的情况，要求护理文书具有较高的书写质量。为此，通过护理文书环节质控本的应用，可及时发现护理工作中存在的不足，进而予以有效改善，将护理隐患扼杀在萌芽中，提高护理质量。此外，通过护理文书环节质控本的应用，还可以真实、客观的体现护理人员的实际水平，为护理人员考核提供依据。

本文研究结果提示，观察组医嘱单、入院评估单、输液单、跌倒坠床风险评估单、体温单、压疮风险评估单、护理记录单合格率均高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。由此可以看出，通过护理文书环节质控本的应用，能够有效提高ICU护理文书环节质控管理成效，减少护理文书不合格情况，临床应用价值非常高，与相关文献报道[5]基本相符。

综上所述，ICU护理文书环节质控管理中应用护理文书环节质控本的效果更加显著，可有效提高护理文书合格率，进而提高管理效能，值得进一步应用与借鉴。

参考文献

[1] 黄嫣，陈巧玲，赵慧玲，等.PDCA循环法在ICU电子特护单文书质控中的应用[J].当代护士（中旬刊），2017，6（03）：182-183.

[2] 符杨.探讨ICU病房护理中实施风险管控措施的影响[J].卫生职业教育，2018，36（06）：137-138.

[3] 尹秀梅.浅析ICU护士在重症护理中存在的问题及对策[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（12）：171，175.

[4] 王艳，付冰，汤观秀.ICU护理质量管理系统的建立及应用效果研究[J].护理管理杂志，2017，17（11）：817-818，836.

[5] 赵红梅.护理文书环节质控本在ICU护理文书环节质控管理中的应用[J]當代护士（中旬刊），2018，25（04）：173-174.

作者简介：蓝彩华，女，江西赣州，本科，护师，从事临床护理工作.