高陶磊,程 政,代 泉,陈 诚

(陕西省颅颌面精准医学研究重点试验室,西安交通大学口腔医院综合科,西安 710004;*通讯作者,E-mail:cc7200-ren@163.com)

前牙区美学修复一直以来都是口腔修复学研究的热点,针对患者本身牙齿外形不良,颜色不佳,邻接不恰当甚至外伤造成的牙齿缺损都可以用全瓷修复体来达到美观而满意的效果。前牙瓷贴面有许多优点比如磨牙量小,修复体轻薄,异物感小,不易变色,对牙龈组织刺激小以及不影响患者本身的咬合关系等,这对于口腔医生来说是美学应用价值很好的一种修复方式[1],当然对患者来说也更易于接受,且满意度较高。研究表明,瓷贴面修复体的长远问题主要集中于黏接脱落,边缘密合度及破损问题。这对修复体的预备精度以及高精确印模技术提出了更高的要求。

近年来数字化口内扫描已经进入了临床修复领域,典型代表为3Shape Trios系统[2],其舒适度高扫描速度快的优点已被临床医生所认可。数字化印模可以完全省略传统印模技术中的倒模修模,以及间接扫描模型获取CAD/CAM数据的过程,从而进一步减少误差。数字化印模技术在临床贴面修复应用的报告较少,本文就针对3Shape Trios与传统硅橡胶精细印模技术在前牙瓷贴面修复中的效果进行对比分析,评估其临床满意度差异。

1 资料和方法

1.1 研究资料

本研究病例选择2016-12-01～2018-01-31在西安交通大学口腔医院综合科行前牙瓷贴面修复的患者,纳入标准为上前牙颜色不佳,散在缝隙,牙齿缺损且符合瓷贴面适应证的病例;排除标准为:①牙周不健康;②前牙大范围龋坏或牙本质暴露较多;③重度着色;④咬合关系不良者。本研究共有64例患者纳入研究队列,男性24例,女性40例。患者年龄范围18-45岁。其中30例采用3shape trios口内扫面仪取数字化印模,为试验组;另34例采用硅橡胶(DMG)印模技术制取传统模型制作修复体,为对照组。统计显示共计瓷贴面修复体152颗,其中72颗采用数字化扫描完成修复。

1.2 研究方法

1.2.1 修复前准备以及牙体预备 确定治疗计划后,拍摄患者术前美学照片,自然光色温下进行3D比色。取印模制作美学蜡型及硅橡胶导板,口内树脂Mock Up,与患者一同检查形态及咬合关系。本研究中瓷贴面修复均为我科室修复专业医师完成,为保证美学效果,切端均采用对接式预备,常规预备量1-1.5 mm。除散在缝隙病例外邻面预备保留接触区,颈部边缘设计为0.3 mm浅凹型齐龈边缘线。尽量少地暴露牙本质,必要时采取即刻牙本质封闭技术以保证黏接可靠性。钨钢车针高度抛光预备体表面,消除倒凹及锐利线角。

1.2.2 印模制取 试验组采用3Shape trios口内扫面仪取数字化印模,扫描仪安装预热完毕后依次进行基牙扫描,采集工作区域模型,对颌模型,咬合关系模型。根据软件显示的情况对数据不完整部分进行重新扫描,确保图像完整。使用软件智能比色功能以及人工比色板比色选择义齿颜色。发送订单至远程技工中心进行后续设计和加工制作。对照组采用DMG加成型硅橡胶取传统两步法精细印模,要求边缘清晰无气泡,重体无暴露,无脱模。统一送加工中心进行灌模扫描,取得制作数据。

1.2.3 修复体制作 试验组数据发送至加工中心后,设计边缘线形态和位置,通过3Shape软件使用扫描数据设计生成瓷贴面数据,采用热压铸方式制作瓷贴面[3]。对照组采用传统方法灌注超硬石膏模型,修整模型后进行相同方式的修复体制作过程。

1.2.4 修复体试戴,黏接,最终完成 修复体在口内使用试色糊剂暂时就位后对颜色和形态进行最终沟通和确定,之后清洁修复体和基牙表面,分别进行酸蚀,干燥。采用义获嘉Varolink N全瓷黏接系统对修复体进行最终黏接。基牙涂布黏结剂,贴面涂布硅烷偶联剂,均匀放置树脂黏结剂后使修复体就位,去除多余黏结剂后光固化。调整咬合去除早接触点,仔细进行修复体的边缘线清洁和抛光。

1.2.5 满意度调查和USPHS调查 在修复体最终黏接完成后2周,对患者进行复查并调查患者对修复效果的满意程度,通过扫描二维码填写患者调查表格并提交,完成患者数据采集。修复2月后对患者进行复诊检查,由主治医师按培训标准对修复体进行各项检查,评价指标参考改良美国公共卫生署(US Public Health Service,USPHS)标准[4](见表1)。医生填写对应调查表,完成数据采集。

表1全瓷贴面修复体临床评价标准(改良USPHS标准)

Table1Clinicalevaluationstandardofporcelainveneer(modifiedUSPHSstandard)

分级固位 边缘染色 边缘适合性 表面质地 颜色匹配 外形 牙龈健康 A无松动或脱落边缘没有染色探针无法探及逼真的表面高度抛光与天然牙完美匹配正确的解剖外形健康牙龈B松动边缘轻微着色探针能探及边缘轻微粗糙表面轻微颜色差异轻微的解剖外形不良轻度牙龈炎症C修复体脱落边缘染色较多且深有间隙或悬突,牙本质或黏接剂暴露明显粗糙表面明显颜色差异明显的解剖外形不良重度牙龈炎症

1.2.6 统计分析 本研究对试验组和对照组的调查评价结果进行统计分析。将评级A的效价定为1,其余均为0,进行卡方检验。其中P<0.05表示两组之间差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 结果统计

本研究共为64例患者制作瓷贴面152颗,其中72颗采用3Shape口内扫描制取数字印模,80颗采用传统DMG硅橡胶印模。修复后2个月根据采集到的数据按3Shape口内扫描(试验组)和硅橡胶印模(对照组)进行分类统计。

2.2 患者满意度

患者满意度调查表统计结果见表2。试验组患者整体满意度为94.4%,对照组患者整体满意度为88.7%,结果显示试验组满意度高于对照组。

表2患者满意度调查评价表

Table2Surveyandevaluationofpatientsatisfaction

项目修复体外形颜色功能费用整体就诊体验试验组 非常满意7072696068 比较满意20293 一般满意00131 不满意00000对照组 非常满意7576726471 比较满意446127 一般满意10242 不满意00000

2.3 医生对修复体评价

USPHS评价结果显示两组修复体评价均达到A级水平(见表3),对比分析后结果显示两组瓷贴面修复体在固位,颜色匹配及外形方面差异无统计学意义,而在边缘染色、边缘适合性、外形、牙龈健康方面试验组评价明显高于对照组,差异存在统计学意义(P<0.05,见表4)。

表3全瓷贴面修复效果评价比较

Table3Evaluationoftheefficacyofporcelainveneerrepair

项目固位边缘染色边缘适合性表面质地颜色匹配外形牙龈健康试验组 A72554955697058 B01723172214 C0000100对照组 A79423969754244 B038381133432 C1030244

表4试验组与对照组修复体评价比较

Table4Comparisonofevaluationofporcelainveneerrepairbetweenexperimentalgroupandthecontrolgroup

项目效价固位边缘染色边缘适合性表面质地颜色匹配外形牙龈健康试验组172554955697058001723173214对照组1794239697542440138411153836 χ20.9069.3655.7942.4520.3339.0811.2 P0.340.0020.0160.120.570.0010.001

3 讨论

全瓷贴面是前牙微创美学修复的重要方式之一。瓷贴面修复操作细微,对修复体边缘密合度和修复体周围组织健康及美观要求较高,如何取得更加精准的修复效果是该修复方式重要的研究方向。在临床修复过程中,牙体预备后的印模精准性直接影响修复体的密合程度,而传统的精细硅橡胶印模技术一直是修复领域特别是精细修复体制作过程采集原始数据的主要方式。但近年来口内数字扫描技术有了长足的发展,数字印模直接采集口腔数据进行修复设计,具备更加简便精准的特点[5]。本研究通过比较两种印模方式制作修复体的临床评价结果,讨论3Shape数字化印模技术在临床前牙瓷贴面修复中的应用价值。

口腔数字印模技术从第一代的Cerec发展到现阶段的3Shape等产品带来的是更加高效的临床应用和舒适的体验,口内扫描精度可达到20 μm[6],本研究中数字印模组的患者在主观满意度调查中给出了更高的评价。传统硅橡胶印模以其平均小于1%的变形率被广泛使用于临床,但是操作步骤多,材料受环境等因素影响较大[7]。而3Shape被应用于临床后,其不仅节省了材料调拌和传统取模技术的时间,减小了临床感染的几率,也避免了硅橡胶印模操作过程中可能产生的变形问题,技工操作也省略了倒模和间接扫描模型的过程。而且3Shape本身具备的3D再现功能可以更好地与患者进行椅旁沟通,计算机辅助修复体设计易于取得更佳的解剖外形,用其自带的比色功能结合传统比色板比色,可以制作出色彩更加准确丰富的修复体[8]。

本研究通过对一定量临床数据的观察和客观评价,充分对比两种口内印模采集方式所制作出瓷贴面的评价结果,得出3Shape口内扫描技术在前牙瓷贴面临床应用中的满意度优于传统精细硅橡胶印模技术的结论。通过对结果的观察,可以看出口内扫描技术的优势充分表现在修复体边缘位置的准确性和连续性上[9],医生观察的修复后边缘适合性更好(评级A大于96%)。由此技术带来的边缘染色,边缘外形不光滑甚至牙龈炎症问题发生率更低(评级A大于94%)。传统硅橡胶技术制作的修复体虽然也取得了不错的临床满意度,但取模过程仍然受人为因素影响较多,材料本身的特性也决定印模不能达到100%的精确度,技工室灌模修模再扫描后的精确度可能进一步降低,导致边缘适合性相关的问题增多。评价结果显示在修复体固位、质地和颜色项目上两种技术均达到了较高的满意度,并没有明显差异,这与良好的医技沟通和临床操作有很大关系,口腔摄影技术也起到了辅助作用。

数字印模技术虽然被证明已经成功地应用于临床修复领域,但是以往的研究多集中于CAD/CAM椅旁系统的冠桥修复[10],对扫描精细度及美学设计要求更高的瓷贴面修复却少有报道。因为瓷贴面修复体的边缘要求更加精细,牙体预备中及其细微的不足就可能引起修复体密合度不佳从而引发局部美学及健康问题,这也对口内扫描技术提出了更高的要求。扫描时更要注意菲薄的边缘线形态,反复多次保证边缘图像完整。前牙区牙釉质亮度高,在高度光滑表面如果伴有唾液润湿则扫描仪容易出现识别困难,也可能导致扫描失败。

虽然3Shape口内扫描技术在制作前牙瓷贴面的实际应用效果的确优于传统精细硅橡胶技术,为修复体制作提供了更加精准的数据,但瓷贴面修复的一些美学效果[11]包括色彩,层次,形态,个性的最终体现仍然要靠全瓷材料的发展以及技师的美学经验和堆瓷技术来得以展现,CAD/CAM方式制作的瓷贴面虽然可以直接应用扫描数据进行无模型制作,但瓷材料的选择较为单一,而且单纯使用染色剂进行调色美观上难以达到满意[12],这是目前瓷贴面修复还不能完全被CAD/CAM所取代的重要原因。

本研究也因为时间和病例数的限制,对修复体的远期效果仍然有待观察。从目前的研究结果来看,3Shape Trios口内数字扫描技术在瓷贴面应用中的医生满意度优于硅橡胶印模技术,该技术具有一定的临床应用推广价值。