陈 芳 ，杨小萍 ，刘 霞 ，董大安 ，周晓蓉 ，范利华

（1.司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063；2.迪安鉴定科学研究院 上海迪安司法鉴定有限公司，上海 200051）

外伤后鼓膜穿孔在法医学鉴定中较为常见，对于一般典型的外伤性鼓膜穿孔较易认定（即排除病理性穿孔），但如何认定外伤性鼓膜穿孔在6周时是否自行愈合，目前尚没有统一的评定方法。本研究通过对司法鉴定科学研究院2017年受理的24例外伤后鼓膜穿孔案例资料进行回顾性分析，旨在分析外伤性鼓膜穿孔的大小、形态、好发部位、愈合时间、愈合方式等，探讨外伤性鼓膜穿孔的法医学鉴定要点及评定方法。

1 材料与方法

1.1 材料

收集司法鉴定科学研究院2017年受理的24例外伤后鼓膜穿孔案例。被鉴定人中男性17例，女性7例。年龄最大者59岁，最小者17岁，以40～50岁多见。24例案例中，单耳鼓膜穿孔23例（其中2例为单耳2个鼓膜穿孔），双耳鼓膜穿孔1例，共采集25耳。本研究已经司法鉴定科学研究院伦理审查委员会审查同意。

按本院规定，所有案件受理前均已确认被鉴定人头面部受过外伤，且经调查，该24例致伤方式为耳部遭到掌掴或拳击。

1.2 检查方法

所有被鉴定人先行耳科一般检查，主要包括耳郭、外耳道、耳周、乳突等部位的检查，了解有无外耳器质性损伤、疾病或畸形，并行鼓膜摄像检查及声阻抗检查，旨在确定有无鼓膜穿孔及穿孔的形态、伴随体征、位置等。根据穿孔大小，人为分成三组：小穿孔（＜1/2个象限）、中穿孔（1/2～1个象限）及大穿孔（＞1个象限）。要求所有被鉴定人每周于本院行鼓膜摄像检查，最后确认是否愈合时加做声阻抗检查，动态进行观察、记录。本研究过程中，上述被鉴定人治疗时均允许用抗生素等药物治疗。

1.3 分析方法

对该24例鼓膜穿孔案例进行回顾性分析，观察鼓膜穿孔的部位、形态、愈合方式、愈合时间等规律，并总结鉴定意见类型。

2 结 果

2.1 鉴定意见

根据《人体损伤程度鉴定标准》，本研究24例中，有20例构成轻微伤，2例构成轻伤二级，2例外伤性鼓膜穿孔不予认定，不宜评定损伤程度。

2.2 穿孔的部位、形态

25耳鼓膜穿孔中，以前下象限最为多见，后下象限次之，具体分布见图1。形态以不规则形多见，包括类三角形、裂隙状、梭形等，此外，有2耳穿孔呈圆形。

图1 鼓膜穿孔部位及数量

2.3 穿孔自愈的方式

24例外伤后鼓膜穿孔中：1例穿孔未见逐渐愈合的动态改变征象，排除外伤性鼓膜穿孔（陈旧性改变）；1例因感染后无愈合征象；其余22例（23耳）主要有两种愈合方式，即鼓膜自愈的上皮移行模式可分为向心性移行和离心性移行，其中向心性移行22耳，离心性移行1耳。如图2所示，向心性移行中：伤后1周右耳鼓膜紧张部前方穿孔，边缘已有再生膜生长（图2A）；伤后2周右耳鼓膜紧张部前方穿孔较前缩小，边缘再生膜向穿孔中心移行生长（图2B）；伤后3周右耳鼓膜紧张部前方穿孔愈合（图2C）。如图3所示，离心性移行中：伤后2 d右耳鼓膜紧张部中央穿孔，边缘锐利，穿孔周围充血明显（图3A）；伤后2周右耳鼓膜紧张部原穿孔部位瘢痕形成，穿孔及再生膜逐渐向外耳道壁移行（图3B）；伤后4周右耳鼓膜紧张部原穿孔部位瘢痕形成，穿孔愈合（图3C）。

图2 右耳向心性移行的动态改变

图3 右耳离心性移行的动态改变

2.4 外伤性鼓膜穿孔的自愈情况

外伤性鼓膜穿孔的22例（23耳）中：有2例没有按照规定时间进行复检（包括1例双耳鼓膜穿孔），均在超过6周后复检，检查时已显示愈合，无法判断其在6周时是否愈合；有2例为单耳2个鼓膜穿孔，动态观察时按较晚愈合者的愈合时间为准。在最后确定是否愈合时行声阻抗检查进行佐证，结合鼓膜图片及外耳道容积判断愈合与否。结果显示，剩余20例（20耳）中，有2耳在6周时未能自行愈合，余18耳均在6周内自行愈合。具体愈合时间见表1。

表1 20耳外伤性鼓膜穿孔的自愈情况 （N=20）

2.5 鼓膜穿孔大小与自愈时间的关系

22例（23耳）外伤性鼓膜穿孔中，小穿孔14耳（其中1例为双耳小穿孔），中穿孔7耳，大穿孔2耳。其中2耳小穿孔（为1例双耳穿孔）和1耳大穿孔未按要求进行复检，无法进行统计。其余20耳中，12耳小穿孔均在6周内自行愈合，7耳中穿孔有6耳在6周内自行愈合，而大穿孔1耳未能在6周内自行愈合。

3 讨 论

鼓膜为半透明的薄膜，位于外耳道内端，将外耳道与鼓室分隔，起到传导声波的作用。成人鼓膜呈椭圆形，分为紧张部和松弛部两部分。鼓膜紧张部的组织结构分为3层：外层是外耳道上皮的延续，内层是黏膜层，中间为纤维层（结缔组织及纤维）。鼓膜穿孔后，仅外层和内层能够再生，中间纤维层没有再生的能力。鼓膜的血液供应主要来自上颌动脉分支——耳后深动脉，呈放射状进入鼓膜，因此鼓膜血供以鼓环及松弛部最为丰富[1]。

外伤性鼓膜穿孔的致伤方式大多为气压伤（如掌掴或拳击耳部），穿孔位于鼓膜紧张部，多为不规则形，边缘不整齐、锐利，甚至出现内、外翻，穿孔边缘伴有充血或出血等征象。同时，鼓膜损伤当时可伴有耳痛、耳鸣、听力下降等临床症状[1]。

本研究发现，外伤性鼓膜穿孔多位于紧张部前下象限，这与以往的研究[2]结果一致，主要是由于紧张部前下象限与外耳道成45°倾斜角，为气压改变时受力集中的部位，因此对于正常鼓膜来讲，此部位发生破裂的概率较大。而其他象限鼓膜穿孔可能与外耳道耵聍使得气压发生改变或者自身患中耳疾病后遗留鼓膜的厚薄不均导致。

由于鼓膜向外移位的能力有限，在外耳道强负压的作用下，易发生鼓膜穿孔。但是，大多数外伤性鼓膜穿孔能自行愈合，愈合率高达70%～90%[3]。甚至有研究[4]认为，只要给予足够长的观察期，外伤性鼓膜穿孔的自愈率可达到97%。在《人体损伤程度鉴定标准》中规定，外伤性鼓膜穿孔6周不能愈合评定为轻伤二级，因此，6周为最后一次检查鼓膜的时间节点。本研究发现，按期检查的20例中，只有2例没有愈合，愈合率达90%。

虽然外伤性鼓膜穿孔的自愈能力强，但仍然存在一些影响因素导致穿孔愈合时间延长甚至不愈，ORJI等[5]研究认为，鼓膜穿孔自行愈合时间与穿孔大小、穿孔部位、鼓膜血供、鼓膜修复时上皮的移行方向以及感染等有关，甚至鼓膜损伤的方式亦可能影响愈合时间。而JELLINGE等[4]研究认为，只有鼓膜穿孔的大小与愈合的时间有关。因本研究样本量较小，且只观察至外伤后6周，结果确实显示小穿孔的愈合率比中穿孔及大穿孔的愈合率高，但是否具有统计学意义，仍需进一步研究确定。至于鼓膜修复时上皮的移行方向是否影响愈合时间，本研究仅发现1例鼓膜穿孔为离心性移行（中穿孔），但其亦在6周内自行愈合，并未出现上皮的错向移行[6]影响愈合，即并未表现出明显的延迟愈合或不愈。

值得注意的是，外伤性鼓膜穿孔鉴定时机跨度较大，6周内随访可能会发现继发感染征象，导致穿孔不愈合。对于该种情况，笔者认为不宜评定为轻伤二级，因为对于压力性损伤导致的外伤性鼓膜穿孔，一般并不会带入细菌等感染因素，且在现有的临床治疗中，会有相应的抗感染、禁止耳道进水等对症处理，继发感染的概率较小。若在外伤性鼓膜穿孔的治疗过程中继发感染，往往都是自身原因所致，根据伤病关系的处理原则，当损伤与疾病共同作用时，即两者作用相当时，应根据本标准相应条款适度降低损伤程度等级，因此，该种情况宜评定为轻微伤。当然，如果在纠纷中耳部被热液或化学液体灼伤，导致液体流入外耳道造成的鼓膜损伤，往往在早期即可伴随感染征象，此种情况下若经积极治疗6周后仍不能愈合，可评定为轻伤二级。

随着耳内窥镜及鼓膜摄像检查的广泛应用，在法医学鉴定中，根据鼓膜穿孔早期的形态、大小、部位以及有无出血等特征，确定是否为外伤性鼓膜穿孔一般不存在疑义。如何判断6周能否愈合以及6周内是否有其他因素介入是鉴定的难点和重点。笔者建议在伤后早期必须行鼓膜摄像检查，根据穿孔部位、形态、出血及伴随症状等确定是否为外伤性鼓膜穿孔，在确定为外伤性鼓膜穿孔的前提下，对被鉴定人进行定期（每周）复检，动态观察鼓膜形态，从而提高鉴定的准确性、客观性及科学性。对于某些临近6周的穿孔形态，有时仅凭肉眼观察图像往往不易判断是否已经愈合，尤其是对于案件的审查或重新鉴定时，增加了难度，这时可借助声阻抗检查外耳道容积进行判断。正常成人外耳道容积为0.6～2.0mL，若外耳道容积不能测定，或者鼓室图呈B型并外耳道容积增大时，为鼓膜穿孔之指征[7]。