王玉 柳杰

摘 要 目的：探讨临床药师在肾功能不全患者抗凝药物治疗期间使用抗真菌药物的作用。方法：临床药师参与1例慢性血栓栓塞合并肾功能不全患者的药物治疗过程中发生出血事件的分析，协助医师调整药物治疗方案，并监测出血症状及凝血常规指标，分析发生出血症状的原因。结果：医师采纳临床药师建议，患者出血症状好转。结论：临床药师参与特殊人群华法林个体化剂量的制订和调整，保证了患者的用药安全、有效。

关键词 临床药师 肾功能不全 华法林 氟康唑

中图分类号：R969.3； R973.2 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2018）17-0060-02

Case analysis of hematuria with fluconazole during warfarin administration in a patient

WANG Yu1*， LIU Jie2**

（1. Department of Pharmacy， Changzhou Second Peoples Hospital， Jiangsu Changzhou 213000， China； 2. Department of Pharmacy， the First Hospital affiliated to Dalian Medical University， Liaoning Dalian 116011， China）

ABSTRACT Objective： To explore the role of clinical pharmacists participating in the treatment of a patient with renal insufficiency with anticoagulant and antifungal drugs. Methods： Clinical pharmacists participated in the analysis of bleeding events during the drug treatment of the patient with chronic thromboembolism and renal insufficiency， assisted physicians to adjust therapy plan and monitored the symptoms of hemorrhage and the routine indicators of blood coagulation， and analyzed the causes of occurrence of bleeding symptom. Results： Physicians adopted the suggestion of clinical pharmacists and the bleeding symptom of the patient was improved. Conclusion： Clinical pharmacists participate in the formulation and adjustment of warfarin individualized dosage in special population， which can ensure the safety and effectiveness of drug use.

KEy WORDS clinical pharmacists； renal insufficiency； warfarin； fluconazole

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），已成为仅次于缺血性心脏病和脑卒中排名第三的常见心血管疾病。华法林属于香豆素类药物，通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成，延长凝血酶原活化时间，达到抗凝的目的。它是目前国际上最常用的长效抗凝剂，是治疗和预防静脉血栓性疾病的主要药物之一。其主要由肝脏代谢，代谢产物由肾脏排泄，肝肾功能异常可引起华法林在体内蓄积，抗凝作用增强[1]。综合考虑患者的病理、生理状态可以提高临床用药的安全性。本文通过临床药师参与1例肺炎合并栓塞患者服用华法林期间发生血尿的不良事件，为临床药师开展相关的临床药学监护提供参考。

1 病例资料

患者，男，90岁，身高170 cm，体重60 kg，2017年1月11日入住大连医科大学附属第一医院。15 d前无明显诱因出现咳嗽、偶有咳痰，伴喘息，活动后及夜间加重，无发热，无胸闷、胸痛，偶有呛咳，收入我院治疗。……