李京伟 陈玉琴 吴海滨

【摘 要】 目的：观察开郁降逆汤加减治疗肝胃郁热型胃食管反流病的临床疗效。方法：将符合纳入标准的肝胃郁热型胃食管反流病患者60例随机分为两组，每组30例。对照组予泮托拉唑钠肠溶胶囊联合多潘立酮片治疗，治疗组予开郁降逆汤加减治疗，疗程8周，观察两组治疗前后主要单项症状、胃镜下炎症、Hamilton 焦虑自评量表（HAMA）、Hamilton 抑郁他评量表（HAMD）等变化情况。结果：两组治疗前后在主要单项症状积分及总积分、内镜下评分、HAMA总分及HAMD总分等方面，差异均具有统计学意义（P<0.05）；治疗后，两组间主要单项症状中除反食一项比较差异无统计学意义（P>0.05），其余各项比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论：开郁降逆汤加减能明显改善肝胃郁热型GERD患者主要单项症状、修复黏膜损伤及缓解焦虑、抑郁症状，值得临床推广使用。

【关键词】 胃食管反流病；肝胃郁热；开郁降逆汤

【中图分类号】R571 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）09-0070-04

胃食管反流病（Gastro-esophageal Reflux Disease，GERD）是指胃内容物反流入食管引起的反流相关症状和（或）并发症的一种疾病[1]，主要表现为反酸、烧心、胸痛、上腹痛、胃胀、嗳气、恶心等，另可引起慢性咳嗽、支气管哮喘、慢性喉炎、牙侵蚀症等食管外症状[2]。西医主要以抑酸、促进胃动力、护胃等对症治疗为主，但停药后会导致病情反复[3]，严重影响患者生活质量。笔者博士期间师从广东省名中医刘凤斌教授临床学习，刘教授常用开郁降逆汤治疗GERD[4]，收效甚佳。现整理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据本研究诊断、纳入及排除标准选取2017年5月至2017年12月我院脾胃病科门诊及住院患者60例，随机分为对照组和治疗组各30例。其中对照组男性13例，女性17例，年龄18～65岁，平均年龄（46.6±13.5）岁，病程6个月至10年，平均病程（4.0±3.5）年；治疗组男性11例，女性19例；年龄25～65岁，平均年龄（47.4±11.0）岁，病程6个月至10年，平均病程（4.3±3.9）年。两组治疗前在性别、年龄、病程、主要单项症状积分及总积分、内镜下评分、HAMA总分及HAMD总分等方面，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。详见表1、2。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中华医学会消化病分会中国胃食管反流病共识意见专家组制定的《中国胃食管反流病专家共识意见》（2014 年）[5]，具体如下：①临床症状：典型烧心和反流等食管内症状，或有与反流相关的如咳嗽、哮喘等食管外症状；②内镜检查：证实有RE或BE；③其他检查：PPI试验性治疗及24h 食管pH 阻抗监测等。

1.2.2 中医诊断及辨证标准 参照中华中医药学会脾胃病分会制定的《胃食管反流病中医诊疗共识意见（2017）》[6]，具体如下：主症：①烧心；②反酸；次症：①胸骨后灼痛；②胃脘灼痛；③脘腹胀满；④嗳气或反食；⑤易怒；⑥易饥；舌脉：①舌红，苔黄；②脉弦。以上主症2项，加次症2项，参考舌脉，即可诊断证候。

1.3 纳入标准 ①符合西医诊断标准者；②中医辨证经主治及以上医师判断符合肝胃郁热证诊断标准；③年龄在18～65岁之间；④无贲门、食管及腹部手术史；⑤受试者知情，并签署临床研究知情同意书。

1.4 排除标准 满足以下任一标准者即应被排除：①中医辨证符合但辨病非以“吐酸或吞酸”、“呕苦”、“嘈杂”、“食管瘅”等为第一中医诊断者[6]；②合并其他疾病（胃、十二指肠溃疡活动期或伴出血的患者，心、肺、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发病及精神病患者）；③妊娠期、哺乳期妇女；④凡虽符合纳入标准，但不能按规定服药，致无法进行临床疗效或安全性的判断者；⑤不愿接受研究措施或其它原因不能合作者。

1.5 治疗方案

1.5.1 对照组 依据《中国胃食管反流病专家共识意见》（2014 年）[5]，予泮托拉唑钠肠溶胶囊（商品名称：卫可安，规格：40 mg/粒，国药准字H20060998，生产单位：大连美罗大药厂）口服，40 mg/次，2次/d，早晚饭前服用；多潘立酮片（商品名称：吗丁啉，规格：10 mg/片，国药准字H10910003，生产单位：西安杨森制药有限公司），10 mg/次，3次/d，饭前服用。

1.5.2 治疗组 以开郁降逆汤为基础方加减治疗，具体方药如下：太子参20g，白术10g，茯苓15g，海螵蛸30g，浙贝母15g，枳壳10g，大腹皮20g，沉香3g（后下），代赭石20g（先煎），栀子15g，黄连8g，吴茱萸3g，炙甘草6g，生姜3片。临证加减：反酸、烧心较重者，加用瓦楞子20g；嗳气较重者，加用紫苏梗15g，旋覆花20g；胸闷胸痛较重者，加用丹参15g，瓜蒌皮20g；湿热较重者，加用石菖蒲20g，蒲公英20g；失眠较重者，加用素馨花20g，合欢皮30g。所有中药材均由我院中药房统一提供，日1剂，水煎服至150mL，早晚分次温服。两组均连续治疗8周。

1.6 观察指标

1.6.1 疗效性指标 对两组的主要单项症状[6]、胃镜下炎症[6]、Hamilton 焦虑自评量表（HAMA）[7]、Hamilton 抑郁他评量表（HAMD）[8]等指标进行价。

1.6.2 疗效评价 ①对主要单项症状而言，如治疗后较前降低，提示治疗有效，治疗后患者临床症状改善，病情好转；反之，治疗后积分较前升高或不变，说明治疗无效或取效不佳，临床症状改善不明显或病情加重等。②对胃镜下炎症而言，主要依据《洛杉矶分类（LA分类）法》[9]观察胃镜下食管黏膜炎症改善情况，按分级分别予记0、1、2、3、4分。痊愈：评为0分；显效：内镜分级改善2个级别；有效：内镜分级改善1个级别；无效：内镜分级无变化或增加。③对Hamilton 焦虑自评量表（HAMA）而言，若治疗后总分较前降低，提示治疗有效，治疗后患者焦虑症状明显改善，病情好转；反之，治疗后总分较前升高或不变，说明治疗无效或取效不佳，患者焦慮症状改善不明显或病情加重等。④对Hamilton 抑郁他评量表（HAMD）而言，若治疗后总分较前降低，提示治疗有效，治疗后患者抑郁症状明显改善；反之，治疗后总分较前升高或不变，说明治疗无效或取效不佳，患者抑郁症状改善不明显或病情加重等。

1.7 统计学方法 运用SPSS17.0统计软件进行数据分析，等级资料采用秩和检验、计量资料采用t检验、计数资料采用χ2检验，以 P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后主要单项症状积分比较 与治疗前比较，两组治疗后在主要单项症状积分及总积分方面，差异均具有统计学意义（P<0.05）；治疗后，两组在主要单项症状中反食一项差异无统计学意义（P>0.05），其余各项差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.2 两组治疗前后内镜下评分、HAMA总分、HAMD总分比较 与治疗前比较，两组治疗后在内镜下评分、HAMA总分及HAMD总分等方面，差异均具有统计学意义（P<0.05）；治疗后，两组组间在内镜下评分、HAMA总分及HAMD总分等方面比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

GERD是指胃内容物反流入食管引起的反流相关症状和（或）并发症的一种疾病[1]，包括反流性食管炎、非糜烂性反流病和Barrett食管。西医认为本病当属消化系统动力障碍相关疾病，易与胃肠功能性疾病（如功能性消化不良等）症状重叠[10]，其发病与精神心理因素密切相关[11]，常予抑酸药联合促胃动力药治疗[5，12]，必要时联合使用抗焦虑、抑郁药物治疗[13]，但长期抑酸治疗可能导致不良反应，症状重叠时无明确的综合治疗手段，抑酸停药后往往导致病情反复[3，6]。笔者依据专家共识意见[5]采用泮托拉唑钠肠溶胶囊联合多潘立酮片进行干预治疗，其中泮托拉唑钠肠溶胶囊属于质子泵抑制剂，主要作用机制为进入壁细胞后，在分泌小管的酸性环境中迅速分解生成次磺胺与胃酸分泌过程最终环节的H+-K+-ATP酶巯基结合，导致该酶不可逆失去活性，进而抑制胃酸分泌，胃液pH升高，从而减轻胃酸对食管粘膜的刺激；而多潘立酮片属于苯并咪唑衍生物，是外周多巴胺受体阻断剂，主要通过阻断胃肠D2受体，加强胃肠蠕动，促进胃排空，减少反流入食道腔的胃内容物，二者联用在抑制胃酸分泌的同时减少胃内容物反流到食管，进而起到治疗GERD的作用[14]。

中医学对GERD并无确切病名描述，但依据其烧心、反酸、胸骨后灼痛、咽喉不适、口苦、嗳气、反胃等临床症状的不同，可将其归属于“吐酸”、“呕苦”、“嘈杂”、“食管瘅”等范畴。其病位主要在胃和食管，与肝、脾、肺、胆等脏腑功能密切相关[15-17]，其发病不外乎感受外邪、情志内伤、饮食不节、素罹胆病或禀赋不足调养失当等，以致肝气犯胃、肝胃郁热或湿热中阻、脾胃虚弱等，进而出现胃失和降、胃气上逆等而发为本病[15，17-18]。广东省名中医刘凤斌教授在长期临床实践中，根据本病主要临床表现、病位、病因病机等，拟定以健脾益气、和胃降逆为主要治法，佐以疏肝、清热、理气等，自创开郁降逆汤随症加减用于治疗GERD疗效确切[4]。临床用药秉承邓老经验，善于“平淡之中出神奇”，以四君子汤为底，以期益气补中、温养脾胃，现代药理学认为其有调解胃肠道[19]，适用于GERD治疗；善用药对海螵蛸和浙贝母，海螵蛸味咸、涩，性微温，有收敛固涩、制酸止痛之用，浙贝母味苦性寒，开泄力强，可宣肺化痰、清火散结，二者伍用，制酸止痛之功尤甚[17]；佐以黄连、吴茱萸，取左金丸之义，黄连清心退热、泻火除烦，吴茱萸降浊泻湿、开郁破凝，一寒一热，引热下行[4]；加用枳壳、大腹皮等理气降气之品以理气降气和胃；加用代赭石以平肝降逆，沉香以降气温中、暖肾纳气、止呃逆[20]；并尤其重视引经药物生姜的使用，以引诸药入脾胃，其量虽少，却不可随意去之[17]。上述诸药合用，临床取效甚佳。

研究结果显示，与治疗前比较，两组治疗后在主要单项症状积分及总积分、内镜下评分、HAMA总分及HAMD总分等方面差异均具有统计学意义（P<0.05），表明两种治疗方法对肝胃郁热型GERD患者均具有相对肯定的疗效，均可在不同程度上改善患者主要单项症状、修复黏膜损伤及缓解焦虑、抑郁症状等；然治疗后两组组间比较结果显示，除在主要单项症状中反食一项差异无统计学意义（P>0.05）外，其余各项差异均具有统计学意义（P<0.05），表明两组治疗对于改善患者反食症状疗效相当，但开郁降逆汤相较于泮托拉唑钠肠溶胶囊联合多潘立酮片治疗更能够明显改善肝胃郁热型GERD患者其他主要单项症状、修复黏膜损伤及缓解焦虑、抑郁症状。

综上，开郁降逆汤加减能明显改善肝胃郁热型GERD患者主要单项症状、修复黏膜损伤及缓解焦虑、抑郁症状，值得临床推广使用。

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（收稿日期：2018-03-12 编辑：程鹏飞）