胡渊龙 左倩倩 张文

【摘 要】 从体用一源的角度解析脾阴虚证的病机实质和理脾阴方剂的组方特点，得到理脾阴法的三层内涵：高层次内涵为补泻兼施，以补为主；中层次内涵为滋阴行水，阳中求阴，清泻虚热，养血和血；低层次内涵为甘淡扶脾、酸甘化阴、养血和血以养阴助脾体，益气以助脾用，甘寒或淡渗以清热利湿。

【关键词】 理脾阴法；体用一源；脾阴；脾阴虚；概念内涵

【中图分类号】R243 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）09-0003-02

理脾阴法是用于治疗脾阴虚证的治法，近代多将其与甘淡扶脾法等同[1]。甘淡扶脾法属补法，是指以甘淡味药物补养脾阴的治法。而脾阴虚多表现为虚劳，病机以虚为主，又虚实夹杂[2]。故理脾阴法需补泻兼施，而非一味强调补法。明确理脾阴法概念的内涵就是明确其特点和本质，故应当运用逻辑学方法推论[3]。又因“法随证立，方从法出，方以药成”，故治法的内涵或可由病证推治法，或可由组方反推治法。从体用学说出发解析总结其特点及本质，以明确理脾阴法的内涵。

1 审证立法：由因到果推论

1.1 脾阴的概念 《周易探玄》言：“体者，即形质也；用者，即形质之妙用也”。脏腑之“体”即为其形质结构，脏腑之“用”即为其功能作用。在中医理论中，“体用”的概念主要与“阴阳”概念相结合，所谓“阳化气，阴成形”，故“体”属阴，而“用”属阳[4]。由此可见，脾体阴用阳，脾之阴即为脾之形质，相对而言脾之阳即为脾之功能。

虽然从理论上推断脾阴即脾之形质，但目前学界一般将脾的阴液作为脾阴，即脾脏化生的营血、津液、脂膏等物质[5]。而脾之形质可分为基本解剖实体和发挥功能的阴液。《血证论》中形象地将脾阳比作釜底之火，将脾阴比作釜中之水，“譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水仍不熟”。而实际上脾阴应是指“釜”及“釜中水”两部分。“釜”为脾发挥运化功能提供场所，而“釜中水”为承载功能的物质，两者可视为广义的脾阴，后者则可视为狭义的脾阴。如《素问·阴阳应象大论》言：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”

《脾胃论》有“脾为死阴”的观点，“死阴”并非说脾阴是静止不动的，恰恰相反，脾阴是需要在脾阳的推动下发挥其转输之用。“脾为胃行其津液”，而胃传于脾呈“乳糜”状的津液（广义）即是人体“津液链”的源头[6]。如《本草经解》言：“人身阴气，脾为之原”。而脾通过转输的阴液濡养全身，即《素问·平人气象论》所言：“藏真濡于脾”之理。故以脾胃为源头，周流四方的阴液可以视作脾阴的一部分。如张锡纯言：“治阴虚者，当以滋脾阴为主，脾阴足，自能灌溉诸脏腑也”[7]17，主张滋阴专重于脾。《内科摘要》亦言：“夫阴虚乃脾虚也，脾为至阴”。

《素问·经脉别论》论津液运行言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。就脾转输的阴液来看，历代医家更强调津液（狭义）与营血。又因津血同源，津液通行全身有赖于营血的转输。如《景岳全书》言：“（血）灌溉一身，无所不及……津液得以通行……凡形质所在无非血之用也”。陈修园引马元仪说：“所谓阴虚有三者……心脾之阴则血脉也……血生于水谷，非调补中州，不能化之”[8]13。

1.2 脾阴虚的病机实质 《素问·通评虚实论》言：“精气夺则虚”。脾阴虚即脾阴的不足，初期为脾之阴液的不足，而后脾脏不得濡养，虚极致损，则导致脾基本解剖结构的损伤，称虚劳。而吴澄及张锡纯善于从脾阴论治虚劳。

《先醒斋医学广笔记》言：“脾阴亏则不能消”。脾阴是脾脏运化功能的物质基础，脾阴虚则运化失司，表现为腹胀和泄泻，如吴鞠通所言：“泄而腹满甚，脾阴病重也”。胃与脾相表里，脾阴不足，胃不受纳，表现为不欲饮食。张锡纯言：“脾与胃相助为理，一气贯通，脏病不能助腑，亦即胃不能纳食之由也”[7]21。

唐容川言：“脾润则长养脏腑”[9]8。脾阴是脾脏濡润功能的物质基础。脾阴虚则机体失其濡养，表现为消瘦、口唇皮肤干燥、大便干、嘈杂不适等。而《名医杂著》言：“脾阴主血”。营血是脾脏得以发挥功能的主要物质，属于脾阴的主要组成成分。张锡纯认为：“脾系血液结成，故中多函血”。阴虚则阳亢，表现为虚热之象。《症因脉治》言：“脾阴虚者，脾血消耗，虚火上炎”。脾血消耗，血行滞缓，则生瘀血。有研究发现脾阴虚证与微观血瘀证常同时存在[10]。故《医门法律》中言：“虚劳发热，未有不由瘀血者”。且津液运行不畅则易聚痰生湿，严重者则成水饮之邪。故有医家专从脾阴的角度论治肝硬化腹水[11]或肝癌腹水[12]。

《伊川易传》云：“体用一源”。脾脏体用之间不可分割，两者配合方能发挥正常的生理功能。脾气作为脾脏之用的体现，而脾阴作为脾脏之体的体现，两者关系尤为密切。如《血证论》言：“脾津乃气分之阴津，源于中焦，注于脉中，以化为血”。脾气与脾阴两者互根互用，或者说两者是一个统一的整体，不可分割。如《灵枢·本神》言：“阴虚则无气”。故脾阴虚证又有脾气虚的表现。

1.3 由病证到治法的推论 “法随证立”，辨证而后立法是中医确立治法的基本逻辑，而治法的一个重要特征是有特定的病证对象[13]，如理脾阴法的病证对象是脾阴虚证。由此可见，病证可视为治法的因，而病证到治法的推论即是治法由因到果的推论方法。而脾阴虚证的病机是理解其证的关键[14]，而明确脾阴的概念是理解病机的关键。由上文分析可知，脾阴概念有广义狭义之分，广义脾阴为脾之形质，与脾阳（狭义脾气）相对，包括基本解剖实体和发挥功能的阴液；狭义脾阴是指发挥功能的阴液，其中以脾津与脾血为主，又以脾血为重。体用一源，由脾阴的概念可推断脾阴不足则脾气不用，其病机实质为气阴两虚、虚实夹杂，表现为运化与濡润功能的失常、阴虚内热的表现、痰饮瘀血等病理产物的生成。故理脾阴法一者需补益脾阴、脾气与脾阳；二者需清泻虚热、祛除病理产物。

2 方從法出：由果到因的推论

补法是针对脾阴虚证的治疗大法。理脾阴方剂并不在少数，如吴澄的中和理阴汤；张锡纯的资生汤和五阴煎；胡慎柔的慎柔养真汤；杨西山的甲乙化土汤；张锡纯的五阴煎。而从药物组成来看，理脾阴剂早期组方诸方多以四君子汤为基本方进行化裁，取补气生血之意，如周之干提倡的参苓白术散。随着方剂的演变，理脾阴剂中的补阴药多以山药和白芍为主，张锡纯尤其重视山药在方剂中的地位，其方一味薯蓣饮单用山药四两，用治“一切阴分亏”，称“山药之性，能滋阴又能利湿，能滑润又能收涩”。而在现代理脾阴方剂中山药依然是补养脾阴的主要药物。

《素问·刺法论》言：“欲令脾实……宜甘宜淡”。甘淡实脾为补脾的大法，理脾阴剂所用之药亦可体现此特点。且补脾阴药如山药之类的均为甘淡味，此甘淡味指的是微甘之味[15]。《慎柔五书》云：“微甘养脾阴”。又因阴分亏虚，故甘淡平和质润之品最为适宜。另外，白芍与甘草的配伍亦是补阴的常用配伍，取其酸甘化阴之意。如《本草正义》言白芍“一以益脾阴而摄纳至阴耗散之气，一以养肝阴而柔刚木桀骜之威”。

实则泻之，虚热或以甘寒之品滋阴清热，如玄参；或以淡渗之品利水泻热。而白芍活血之功不如赤芍故称“和血”，但其功效正对脾阴虚血瘀之病机。

3 结论

综上所述，理脾阴法的内涵应有三层：高层次内涵为补泻兼施，以补为主；中层次内涵为滋阴行水，阳中求阴，清泻虚热，养血和血；低层次内涵为甘淡扶脾、酸甘化阴、养血和血以养阴助脾体，益气以助脾用，甘寒或淡渗以清热利湿。

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（收稿日期：2018-03-15 編辑：陶希睿）