李隽 ，李美红 ，玉男 ，周飞红 ，徐丽敏

（1.天津市中医药研究院附属医院，天津300120；2.陕西省中医医院，陕西 西安710003；3.沈阳市第七人民医院，辽宁 沈阳110003；4.武汉市第一医院，武汉430022；5.天津市中医药研究院，天津300120）

银屑病的病因尚未完全明确，影响因素较多，其中环境因素被认为与其发病相关[1-2]，如地域因素等。为进一步明确不同地区银屑病患者中医证候的差异性，为本地区银屑病预防及治疗提供新思路和方法，本研究选择天津市中医药研究院附属医院皮肤科（华北）、武汉市第一医院皮肤科（华中）及沈阳市第七人民医院皮肤科（东北）的银屑病患者进行银屑病中医证候流行病学调查，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2008年1月—2010年12月在天津市中医药研究院附属医院皮肤科（华北）、武汉市第一医院皮肤科（华中）及沈阳市第七人民医院皮肤科（东北）就诊的银屑病患者1 740例，符合赵辨《中国临床皮肤病学》（第4版）[3]中银屑病的诊断标准，年龄5～85岁，其中男985例，女755例。均居住在就诊医院所处省市及周边省市自治区，并签署知情同意书。其中，不能配合或拒绝接受调查或因精神疾患无法合作者，伴有较复杂的内科疾病或伴有急危重症的患者均除外。以上3家医院皮肤科年门诊量均达50万人次以上，具有患者高度集中性。

1.2 中医证候诊断标准 根据《中医证候鉴别诊断学》[4]、《中医病证诊断疗效标准》[5]，并参考赵炳南、朱仁康、金起凤3位医家银屑病证治分型标准和临床经验[6-9]制定基本证候，共14个证候如下：

①血热证：皮疹多呈点滴状，新疹不断增多，原皮疹扩大，颜色鲜红，层层鳞屑较多，瘙痒剧烈，刮去鳞屑点状出血明显。舌质红，舌苔薄黄或微腻，脉滑数或弦滑。

②血瘀证：新皮疹较少出现，皮疹肥厚浸润，颜色暗红，覆有较厚干燥银白色鳞屑，伴有不同程度瘙痒或不痒。舌紫暗或有瘀斑、瘀点，苔薄白或薄黄，脉涩、沉涩或细缓。

③血燥证：新皮疹较少出现，皮疹多钱币状或斑片状，疹色淡红、浸润，鳞屑减少，干燥或伴皲裂，自觉干痒或干痛。舌质淡红，苔薄，脉缓或沉细。

④血热血瘀证：兼有血热和血瘀象。有新出皮疹，皮疹颜色鲜红或暗红，多见斑块状皮疹，皮疹轻、中度浸润肥厚为主，舌质暗红或红，可有瘀斑或舌下脉络迂曲。

⑤血热血燥证：兼有血热和血燥象。皮疹颜色鲜红或淡红，有新出皮疹，以点滴状和斑块状皮疹为多，轻度浸润肥厚为主，舌质淡红或红。

⑥血瘀血燥证：兼有血瘀和血燥象。无新出皮疹，皮疹颜色淡红或暗红，多见斑块状和地图状皮疹，皮疹浸润肥厚以中度为主，舌质暗红或淡红，苔薄白，可有瘀斑或舌下脉络迂曲扩张。

⑦湿热证：多发在腋窝、乳下、腹股沟等皱褶部位或身体屈侧，皮疹红而不鲜，红斑潮湿、或有渗出，鳞屑黏厚，瘙痒。舌质红，苔黄腻、白腻，或舌体胖，边有齿痕：脉滑或滑数。

⑧热毒证：多见于发病前患急性扁桃体炎或上呼吸道感染患者，特别多见于儿童和青年；多急性发病，皮损色泽鲜红，伴发热、咽红肿痛、喉娥肿大、局部淋巴结肿大等全身不适、口干口苦、便秘、溲赤；舌质红，脉数。

⑨寒湿证：多见于关节病型银屑病。主要侵犯手足小关节，严重者膝、踝、脊椎等大关节亦可受累。伴有银屑病皮损，甚至呈红皮病表现。关节症状与皮肤表现常同时加重或减轻，指趾末端关节受累最为常见。

⑩风湿毒热证：多见于关节病型银屑病急性期。证见关节红肿疼痛，活动受限，皮损泛发、潮红、浸润肿胀、弥漫脱屑，舌红、苔黄，脉滑数。

11○脓毒证：相当于脓疱型银屑病。临床表现：在银屑病基本损害上出现密集的粟粒状脓疱，部分融合呈“脓湖”状。病情多呈周期性复发，皮肤潮红焮热，脓疱聚集，伴发热、心烦急、口干口渴、大便秘结、小便短赤，舌质红、苔黄或少苔呈沟纹舌，脉弦滑数。

12○毒热入营证：相当于红皮病型银屑病。急性期证见全身弥漫潮红肿胀、焮热、大量脱屑，毛发爪甲也可脱落，常伴发热烦躁、口干口渴、大便干结、小便黄赤。

13○肝郁证：皮疹复发或加重与情绪紧张或情志刺激有关，某些女性皮疹与月经或妊娠有关，伴经行乳房胀痛，胁痛、急躁易怒、心烦失眠、口干、或伴抑郁、头晕腰酸等周身不适，舌质红或淡红，脉弦细或沉细。

14○阴虚证：皮疹颜色淡红，鳞屑减少，干燥，伴口燥咽干，手足心热，舌质嫩少苔或有裂纹，脉细。

1.3 方法 银屑病中医证候流行病学调查表是根据文献分析结果和征询专家意见设计，包括人口学资料（姓名、性别、年龄等）、中医证候（皮损情况、全身伴随症状、舌、脉、饮食、睡眠、大小便等）等。采取皮肤科医生诊查和访谈并对患者填写调查表，包括患者家属补充说明，搜集银屑病的中医证候及四诊等相关信息，咨询患者主治医师（副主任医师以上职称）诊治意见，确立银屑病患者的中医证候，填写调查表。

1.4 统计学方法 用Epidata 3.1建立数据库，SPSS 11.5统计软件进行统计学分析，2人分别录入和审查核对无误后锁定数据库并备份。计数资料进行χ2检验，按频数及百分比表示。

2 结果

共入选1 740例患者，华北地区500例、华中地区500例和东北地区740例，男985例，女755例。由表1可以看出华北地区银屑病主要中医证候前6位依次为血瘀证、血燥证、血热血瘀证、血热证、血热血燥证、血瘀血燥证，占此地区总样本例数的93.00%；华中地区银屑病主要中医证候前6位依次为血瘀血燥证、血瘀证、血燥证、血热证、血热血瘀证、血热血燥证，占此地区总样本例数的91.00%；东北地区银屑病主要中医证候前6位依次为血热证、血燥证、血热血瘀证、血瘀证、湿热证、血热血燥证，占此地区总样本例数的 87.90%。经χ2检验，χ2=468.93，χ20.001（26）=54.05，P=0.000，差异有统计学意义（P<0.001），说明银屑病患者中医证候在不同地区之间差异有统计学意义，见表1。

表1 不同地区银屑病患者中医证候分布情况例（%）

3 讨论

银屑病流行病学调查发现[10-13]银屑病的发病率不但存在显著的种族差异、性别差异以及年龄差异，而且还存在着地域差异。例如我国北方比较寒冷的地区银屑病的发病率明显高于南方比较温暖的地区[14]。在银屑病的诱发因素方面，有研究发现，前3位诱发因素依次为感染因素，精神因素及地域环境因素[15]。可见地域差异这一因素在银屑病的发病中有重要的影响作用。这启发笔者，地域因素对银屑病的中医证候或有一定的影响，符合中医辨证的因地制宜原则。

本研究中运用流行病学方法，对银屑病进行流调研究，笔者将地域性的差异作为研究对象，涵盖了我国3大地区：华北地区、华中地区及东北地区（我国以秦岭-淮河为界，其以北包括华北地区及东北地区为我国北方地区，其以南包括华中地区为我国南方地区）。并将银屑病患者中医证候与不同地区做相关性研究，进一步全面了解不同地区银屑病患者的中医证候情况，亦分析了南、北方地域的差异性，探讨地域这个影响因素在银屑病发病机制上的作用，为银屑病的预防及治疗提供了一定的理论依据。

银屑病患者中医证候与地区相关性分析：本研究银屑病患者中医证候在3个不同地区之间差异有统计学意义（P<0.001）。再经行×列分割的χ2检验，笔者又将3个不同地区之间进行两两比较，差异均有统计学意义（P<0.001）。说明银屑病患者中医证候在华北地区、华中地区、东北地区之间差异均有统计学意义，这表明了地域因素对银屑病中医证候的分布有一定的影响作用。具体分析如下：华北地区在14种中医证候类型中，前6位依次为血瘀证、血燥证、血热血瘀证、血热证、血热血燥证、血瘀血燥证，占此地区样本总例数的93.00%，是银屑病的主要证候。而此地区以血瘀证最为多见，占所有证型比例的36.20%，其次为血燥证（25.00%），结合银屑病难治愈、易复发、病程长的特点，这符合银屑病发病规律，病程长久，病久伤气伤阴，血行不畅而易成瘀；此外，北方气候寒冷多风干燥，加之病久伤阴伤津，故病易化燥，故华北地区多见血瘀证及血燥证，提示本地区多从“瘀”、“燥”辨证，采用活血化瘀或养阴润燥的治疗方法。华中地区中医证候类型，前6位依次为血瘀血燥证、血瘀证、血燥证、血热证、血热血瘀证、血热血燥证，占此地区样本总例数的91.00%，是银屑病的主要证候。而此地区以血瘀血燥证最为多见，占所有证型比例的25.20%，其次为血瘀证（20.40%），结合银屑病难治愈、易复发、病程长的特点，这符合银屑病发病规律，病久伤气伤阴易化燥化瘀，且此地区气候以湿热为主，人们饮食偏好辛辣之品，食久易伤阴化燥，故华中地区多见血瘀血燥证及血瘀证与地域性差异有一定的关系，指导医师在诊治患者时可结合病情多从“瘀”、“燥”辨证，多采用活血化瘀或养阴润燥的治疗方法。华中地区与华北地区的证型特点相似，分析原因可能是银屑病病程较久，病久伤阴，易化燥化瘀。而这两个地区的现对湿度、日照总时数、平均气温及饮食结构等情况有所不同，其或可影响银屑病证候情况，故具体原因还有待进一步研究。东北地区中医证候类型，前6位依次为血热证、血燥证、血热血瘀证、血瘀证、湿热证、血热血燥证，占此地区样本总例数的87.90%，是银屑病的主要证候。而此地区以血热证最为多见，占所有证型比例的32.20%，其次为血燥证（18.00%）。考虑原因可能是此地区虽气候寒冷，但现代随着空调暖气的普及，气候原因造成的影响较以前不甚明显，加之北方地区空气湿度小，气候干燥，燥久伤阴，阴虚久而化热，故可见血热证为多，而热久亦耗伤营血，致阴血亏虚，生风化燥而成血燥，故可见血燥证为多，结合银屑病大部分患者病程持续较长的特点，这符合银屑病发病规律，病久伤气伤阴易化燥，故东北地区多见血热证及血燥证，此地区血热证最为多见，且所占比例较大，诊治患者时可结合病情应多从“热”辨证，多采用凉血治疗方法，同时兼顾从“燥”辨证，适当采用养阴润燥的治疗方法。此外“湿热证”亦较为多见，考虑可能是东北地区气候寒冷，易伤中阳，脾虚痰湿内生，久而化热，故湿热证在此地区较其他地区为多见，这在一定程度上也说明“湿热”在东北地区银屑病的发病中占有重要的地位，切不可因北方空气寒冷干燥，降水较少，而忽视“湿热”的重要性，在诊治患者时可结合病情从“湿”辨证，采用清热祛湿的治疗方法。

通过表1笔者还可以看出，血热证、血瘀证、血燥证这3种证候占3个地区总样本例数的59.30%，是银屑病的主要证候，这与李桃花[16]的研究结果一致。谢秀丽[17]收集整理部分文献总结发现各文献所归纳的寻常型银屑病主要证候中出现频率最高的前3位证型是血热证、血燥证、血瘀证。我国近代著名医家赵炳南[6]认为“血热”是银屑病发病的关键因素，朱仁康[8]也认为“血分有热”是银屑病的主要病因，金起凤[9]和周德瑛[18]认为“血热毒盛”为本病的主要病机。姜桂仙[19]收集了北京地区（冬季型）660例寻常型银屑病患者，其中中医辨证中，血热证占60.30%，这与以往文献报道的寻常型银屑病患者中血热证最为常见相吻合[20-22]。由此也进一步验证了对“血”的辨证应是银屑病中医辨证的主要辨证方法这一理论[23]。

通过研究可知，银屑病中医证候在3个地区之间的分布存在差异，有统计学意义，说明地域这个因素对银屑病中医证候的分布有一定的影响，其在银屑病的发生、发展上有一定的临床意义，不容忽视，治疗中应因地制宜、因时制宜，结合地域的环境特点、气候特点、社会特点等等，强调疾病诊治的整体性和全面性。但基于本研究的病例数及地域覆盖面有限，故应继续加大样本量，扩大地域覆盖面，进行更深入的研究，确定银屑病的发病规律及探索更有效的治疗方法。