李涵，王艳辉，李新民

（1.河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州450000；2.河南中医药大学基础医学院，河南 郑州450000）

尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒所引起的一种良性赘生物，多发于皮肤黏膜交界处，尤其是外阴、肛周，严重影响患者生活。中医学上认为尖锐湿疣的主要病因为湿热下注，气滞血瘀，正虚邪恋。

如何安全有效地治疗尖锐湿疣，成了临床医生亟待解决的问题。中药熏洗已经被应用于尖锐湿疣的治疗，但尚不清楚其是否能称为治疗尖锐湿疣的有效疗法。本研究旨在对中药熏洗治疗尖锐湿疣的随机对照试验（RCT）进行系统评价，以客观评估中药熏洗治疗尖锐湿疣的有效性和安全性，为临床治疗提供证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 随机对照试验，无论是否采用分配隐藏或盲法。

1.1.2 研究对象 符合尖锐湿疣诊断标准。

1.1.3 干预措施 中药熏洗单独使用，或联合激光，或联合微波，或联合电离子，或联合冷冻治疗，或联合电灼术，或联合咪喹莫特乳膏，或联合重组人工干扰素，或联合手术、卡介菌多糖核酸。治疗开始时间、方式、剂量、疗程不限。

1.1.4 结局指标 按有效率（因文献的痊愈、显效标准不一致，故选用随访后的不复发率作为有效率）和不良反应。

1.2 文献检索 查找资料主要依靠电子检索数据库。国内数据库以中国期刊全文数据库（CNKI），万方数据库（Wan Fang），维普期刊资源整合服务平台（VIP），中国生物医学文献服务系统（Sino Med）为主，共检索6个数据库。中文以“中药熏洗”、“尖锐湿疣”为篇名关键词，以“随机”或“对照”为检索词在全文检索，为提高査全率，中文再分别以“外阴湿疣”、“性病疣”、“生殖器疣”、“病毒疣”、“外阴尖锐湿疣”与“中药熏洗”分别匹配，在CNKI（1996年—2017年），Sino Med（1978年—2017年），VIP（1989年—2017年），万方（1980年—2017年）中全文检索。英文以“traditional Chinese medicine fumigation therapy”、“condyloma acuminata”的同义词为主题词，检索 Cochrane Library，PubMed（1966 年—2017年）。文献检索时间均从建库至2017年10月2日。1.3 文献筛选 每篇文献由2名研究人员单独进行筛选，确定是否纳入，如意见不一致，双方讨论解决，必要时由第三者仲裁。导入检索文献后，文献资料选择分3步：①查重：先将所有重复文献筛去；②初筛：根据文题、摘要筛除不合格的文献；③再筛：对剩下的文献逐一阅读全文并分析，以确定文献是否纳入。研究方法的质量分析按文献对随机对照试验的4条标准进行[5]。

1.4 统计分析 采用Review Manager5.3软件。技术资料以率比（RR）表示，连续变量采用权重的差（WMD），均给出95%CI。各试验结果的异质性检验采用卡方检验，如差异无统计学意义（P>0.10，I2<50%），选择固定效应模型进行Meta分析；如纳入研究存在异质性时，分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行5组分析；若各研究间存在统计学异质性而无临床异质性，则选择随机效应模型。P<0.05为差异有统计学意义。若纳入文献异质性过大，不能进行Meta分析，则作描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果及流程 最终纳入文献18篇，全部为中文文献，见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

图1 文献检索流程及结果

2.2.1 方法学质量评价 就随机序列产生而言，有7个研究未提及随机分组或根据就诊时间随机分组，存在高风险；其余均提及随机分组，但有关分配序列产生的信息不充足，存在不确定风险。就分配方案隐藏来看，所有研究均存在不确定风险。就对参与者和实施者实施盲法而言，所有研究均未提及盲法，所以存在不确定风险。就对结果评价者实施盲法而言，所有研究均未报道此项，所以存在不确定风险。就不完整结果数据而言，所有研究均无退出与失访等丢失数据现象，所以低风险率为100%，就选择性报告而言，所有研究所期望的结局指标均有报告，所以低风险率为100%。就其他偏倚而言，所有研究无其他偏倚来源，所以低风险率为100%，见图2。

2.2.2 基本情况 包括纳入研究对象的随访时间、例数。见表1。

2.2.3 干预措施 5 个研究[3，6，12-13，16]试验组为中药熏洗联合激光照射，对照组为激光或激光联合高锰酸钾：其中 5 个研究[2，7，14，18-19]试验组为中药熏洗联合微波；3 个研究[5、8、11]为中药熏洗联合电离子。另 5 个研究[4，9-10，15，17]：1 个研究[4]为中药熏洗联合卡介菌多糖核酸、手术与手术、卡介菌多糖核酸的比较；1个研究[9]为中药熏洗联合冷冻术与高锰酸钾联合冷冻术的比较；1个研究[10]为中药熏洗联合重组人工干扰素与单用重组人工干扰素的比较；1个研究[15]为中药熏洗联合咪喹莫特乳膏与单用咪喹莫特乳膏的比较。1个研究[17]为中药熏洗联合电灼切除术与电灼切除术的比较，见表1。

图2 Meta分析结果

2.3 Meta分析结果 18项研究共收录病例1 585例，治疗组865例，对照组720例。异质性检验示Chi2=26.50，P=0.07，I2=36%。提示上述研究有同质性，故采用固定效应模型；合并效应RR=1.38[95%CI（1.30，1.47），Z=10.73，P<0.000 01]，菱形完全居于中线右侧，提示治疗组和对照组的临床疗效总有效率差异有统计学意义，利于治疗组。见图2。

2.4 不良反应 除10个研究未报道不良反应，4个研究报道未见不良反应外，其余4个研究均报道了不良反应发生情况。见表1。

2.5 发表偏倚 为保证结果的可靠性，将进行文献的发表偏倚分析。用漏斗图来分析有无发表性偏倚，以效应量为横坐标，以标准误为纵坐标，对入选的18篇文献的有效率绘制漏斗图。由图可见大部分研究围绕中心线分部，存在一定的发表性偏倚，但偏倚不明显，对合并效应量的影响可忽略。见图3。

图3 发表偏倚

3 讨论

中药熏洗中的药物主要为一些清热解毒药物如板蓝根，有一定抗病毒的作用；还有一些清热燥湿药如苦参等可以抑制多种致病菌。将板蓝根、苦参配伍山豆根、木贼草、香附、侧柏叶和生薏苡仁等，煎水先熏后洗。对于肝经湿热型尖锐湿疣疗效佳，可联合龙胆泻肝汤加减内服；对于脾虚湿浊型尖锐湿疣尚可，可联合除湿胃苓汤加减内服。还可与抗病毒西药和免疫增强剂如阿昔洛韦等，激光、冷冻、电灼等疗法联合应用。且此种疗法未见明显不良反应，对于一些不愿口服药物的患者提供了极大的便利。

本研究中纳入的18个试验均没有采用双盲法，没有研究提出正确而具体的随机方法描述，有7项研究未提及随机分组，因而难于防止选择偏倚。没有研究进行随访观察，使远期疗效缺乏证据支持。

通过对纳入研究的综合分析，笔者可以得出以下初步结论：应用中药熏洗斑可提高尖锐湿疣消除的有效率。用不同的治疗方法结合中药熏洗的应用，可在临床疗效上取得显著效果，比单一使用别的治疗方法更具优势。但还需要更多高质量的RCT、更大规模的有关中药熏洗治疗尖锐湿疣的临床试验给予证据支持，为中药熏洗治疗尖锐湿疣的临床疗效评价提供依据。

表1 纳入文献基本特征