许灿龙，蔡瑞康

（空军总医院皮肤病医院蔡瑞康名医传承工作站，北京100142）

蔡瑞康教授早年毕业于第四军医大学，并在中央皮肤病研究所进修，后师从我国著名的中医皮外科专家赵炳南先生和朱仁康先生，在中西医结合治疗皮肤病方面积攒了丰富的临床经验。现将蔡教授治疗中西医结合治疗寻常型银屑病的临床经验介绍如下。

1 病因病机

银屑病近现代医家多从血热论治，如赵炳南[1]、朱仁康[2]均认为血热是本病发生的主要原因，蔡老亦十分重视”血热”在银屑病发生发展过程中的作用。蔡老认为银屑病病在血分，血分郁热是银屑病发生发展的关键，在疾病发展过程中可出现血瘀、血燥。银屑病发病始于血热，可由多种因素诱发，如外感风湿热邪气，嗜食辛辣炙煿酒甘厚味，睡眠不足心火虚亢，工作压力精神紧张肝火妄动等皆可引发。血分毒热蕴蒸于肌肤，热迫血妄行则可见红斑丘疹，离经之血不散聚久成瘀，则皮损日渐肥厚，毒热熏蒸津液耗伤且瘀血阻滞新血不生不能濡养润泽肌肤，则鳞屑层出。血热、血瘀、血燥三者并非截然分开，常可同时存在，在疾病发展不同阶段各有侧重。银屑病初期，以血热为主，若日久不愈，病程可长达数年甚至数十年，则以血瘀血燥为主。血热贯穿银屑病发生发展全过程，是银屑病反复发作迁延不愈的主要原因。

2 治疗方案

蔡瑞康教授根据银屑病中医病因病机、西医发病机制及其临床表现，制定出一套中西结合、内外同调、标本兼治的综合治疗方案，在临床上行之有效。

2.1 内治 内治以解除患病之因为目的，主要以中医辨证为主，为治本之法。

寻常型银屑病病在血分，以血热为主要病机，兼见血瘀、血燥，治疗重在调血，应以清热凉血为主要治疗原则，兼以活血散结、养血润燥，方用土菝饮加减。土菝饮由土茯苓、菝葜、生地、丹参、鸡血藤、生槐花、大青叶、炒栀子、白鲜皮、生甘草等药物组成，功能清热解毒、凉血散血，方中以土茯苓、菝葜为主药，土茯苓为百合科菝葜属植物光叶菝葜的根茎，菝葜是百合科菝葜属植物菝葜的根茎，二者药物来源相近，功能主治相似，合用功能清热解毒、祛风除湿、通利关节，治疗寻常型银屑病多效[3]，亦可用于关节型银屑病；生地、丹参、鸡血藤、生槐花可凉血活血，大青叶、炒栀子清热解毒，白鲜皮祛风止痒，生甘草调和诸药。临床中病情多变化，可辨证加减，如见发热、咽痛，皮损色鲜红，舌红或绛苔薄黄，为风热毒盛，可加银花、连翘、北豆根、半枝莲等；见双目色赤，头晕，脾气暴躁，舌红苔黄脉弦滑有力，为肝火亢盛，可加珍珠母、牡蛎、代赭石、钩藤等；见脘痞，纳差，大便偏溏，舌质胖大齿痕苔厚腻，为脾虚湿滞，可去大青叶、炒栀子，加茯苓、炒白术、山药、厚朴、陈皮、炒薏米、砂仁等；见五心烦热，舌红少苔脉细弦，为阴虚内热，可加元参、麦冬、石斛、玉竹等；见皮损色黯、肥厚，舌暗紫或有瘀斑，舌下静脉曲张明显，为瘀血阻滞，可加虎杖、当归、川芎、赤芍、桃仁、红花等。

西医认为银屑病是一种免疫或炎症介导的疾病，因此在中医辨证论治基础上蔡老常兼用一些不良反应较小的具有免疫调节作用的中西成药，如昆明山海棠（有抗炎、免疫抑制、抗肿瘤、抗菌等作用[4]，且毒性至少较雷公藤小10倍[5]）、白芍总苷（具有多途径抑制自身免疫反应，以及抗炎、镇痛、保肝、抗病毒等作用，可治疗多种自身免疫性疾病[6]）、甘草酸制剂（具有较强的抗炎、抗变态反应及皮质激素样作用，并具有调节免疫、抑制病毒增殖及灭活病毒，降低转氨酶、修复肝组织损伤等多种作用[7]）、复方氨肽素（主要含有氨肽素、多种微量元素、氨茶碱、马来酸氯苯那敏等，有调节机体免疫功能及营养代谢、抑制角质形成细胞的分裂和增殖和抗过敏止痒等作用）等。

此外，研究显示银屑病患者叶酸的缺乏与其存在高凝状态有较为明显的相关性[8]，治疗上可给予口服叶酸片预防其高凝状态。瘙痒是银屑病患者的最常见自觉症状，皮损部位常因搔抓刺激日渐增厚难于痊愈，给予普鲁卡因片可作用于外周神经，制止和阻滞神经冲动的产生和传递，减轻患者皮肤瘙痒[9]。

银屑病是慢性病，病程长，治疗过程也相对较长，为了保证用药安全，保护患者脾胃功能，中药汤剂及口服中西成药均采用服20 d停10 d的方法，如1个月内前20 d服用中西成药，后20 d服用中药汤剂。

2.2 外治 外治以消除皮损为目的，为治标之法，包括中药药浴、光化学疗法、外用药物等。

《礼记》记载“头有疮则沐，身有疡则浴”，皮损泛发者，可采用中药药浴，药用豨莶草、苦参、白鲜皮、蛇床子、土茯苓、地肤子、野菊花、红花、楮桃叶等，功能祛风清热杀虫、活血润肤止痒等。现代研究表明，药浴液中的药物离子通过皮肤黏膜的吸收、扩散、辐射等途径进入体内，通过热、药的共同作用，增加病灶局部有效药物浓度直接针对病因、病位发挥治疗作用，同时能升高皮肤温度，使毛细血管扩张，促进血液循环，增加局部血氧供给，改善微循环，维持皮肤正常的新陈代谢[10]。

皮损肥厚者，可药浴后进行局部行光化学疗法（PUVA）。银屑病患者皮损表面有大量鳞屑，影响UVA到达真皮，而药浴后患者鳞屑减少，可以提高UVA治疗效果。PUVA的治疗银屑病机制是8-甲氧补骨脂素在UVA的光能作用下，与表皮细胞中DNA双螺旋结构上的胸腺嘧啶发生光化学反应，形成光加合物，使DNA的复制和细胞分裂受到抑制，减缓表皮增生；通过细胞毒作用诱导皮损区病理性T细胞凋亡，使表皮中朗格汉斯细胞数量减少，影响免疫功能；减少中性粒细胞的趋化性和抑制肥大细胞脱颗粒；抑制真皮内的炎性浸润[11]。

外用药选用院内制剂如复方去煤液，含煤焦油、苯海拉明等成分，可抗过敏止痒，抑制表皮增生；抗灭癣或抗敏止痒霜，含克霉唑、苯佐卡因、醋酸曲安奈德等成分，有抗真菌及抗敏止痒作用；优瑞霜，主要成分为尿素，能增加角质层的水合作用，软化角质层，与糖皮质激素药合用可促进其渗透作用。或选用具有抗炎和较强局部免疫调节作用的外用药制剂，如卡泊三醇软膏（搽剂）、复方丙酸氯倍他素乳膏（含丙酸氯倍他索、全反式维A酸），以抑制表皮角质形成细胞增生，促进诱导细胞分化。

3 典型医案

患者男，40岁。2011年6月28日初诊。

主诉丘疹鳞屑性皮疹反复发作10余年，复发4个月余，伴瘙痒。4个月前外感咽痛后皮疹复发，初见红色丘疹，后皮疹逐渐扩大渐至互相融合成片，曾于外院诊治，效果不明显（具体用药不详）。就诊时见四肢、躯干、头部散发红斑、丘疹，表面附有银白鳞屑，剥离鳞屑可见点状出血，双肘部、双胫前皮损融合成片，浸润肥厚，上覆白色鳞屑，不易剥脱，见图1、2治疗前。患者平素嗜烟酒，工作应酬较多。大便偏干，小便微黄，余无明显不适，舌红苔薄黄脉滑数。西医诊断：银屑病，中医辨证属血热，以清热凉血，解毒散结为法，方用土菝饮加减，药用：土茯苓20 g、菝契20 g、生地20 g、丹参20 g、鸡血藤9 g、生槐花9 g、大青叶9g、炒栀子 9g、白鲜皮 9g、黄芩 9g、银花 9g、连翘 9g、虎杖9 g、草河车9 g、山豆根6 g、生甘草6 g、白花蛇舌草9 g、松针灵芝8 g、平盖灵芝6 g、藿香9 g、佩兰9g、20 剂，水煎服，1 剂/d；口服昆明山海棠片 2 片/次，3次/d、复方氨肽素片5片/次，3次/d，叶酸片1片/次，3次/d，普鲁卡因片1片/次，2次/d，白芍总苷胶囊2片/次，3次/d。口服中药汤剂与中西成药均用20 d停10 d，每个月前20 d服中西成药，后20 d服中药汤剂。异甘草酸镁注射液100 mg入于5%葡萄糖注射液250 mL中，静脉滴注1次/d，连用15 d。患处适当涂抹抗灭癣霜、优瑞霜，2次/d，并中药泡浴1次/d，浴后外用8-甲氧补骨脂素制剂结合UVA照射双胫前及手肘部皮损肥厚处。

图1 胫前

图2 肘部

7月28日复诊，躯干皮疹基本消退，四肢皮疹明显好转，肘部、胫前皮损肥厚处中心恢复正常，遗留色素沉着，边缘尚可见少许斑丘疹，鳞屑不明显，见图1、2治疗1个月。舌质略暗尖红苔微腻脉弦滑，上方加牛膝9 g、川芎6 g、红花6 g。停异甘草酸镁输液，口服药加用甘草酸二胺胶囊2粒/次，3次/d。外用苦豆子油搽剂、抗灭癣霜及复方丙酸氯倍他索软膏涂抹剩余皮疹，2次/d。

9月1日复诊，皮疹基本消退，肘部皮损略有反复，尚可见少许丘疹，见图1、2治疗2个月。继续巩固治疗1个月而愈，随访1年未复发。

4 总结

蔡瑞康教授治疗寻常型银屑病采用中医辨证论治及口服一些具有免疫调节且较为安全的中西成药，并结合中药泡浴、局部光化学疗法及外用药的中西医结合综合治疗方法，具有起效快、安全、不易复发等优点，同时避免了患者使用维A酸类药物、免疫抑制剂等的不良反应，值得临床推广。