蒙锦莹，王擎石，陈宏宏，王华，施大为，刘永存，马宁

咸阳市第一人民医院肿瘤外科，陕西 咸阳7120000

胃癌是临床上十分常见的恶性肿瘤，具有较高的发病率和病死率[1]。近年来，随着中国居民饮食结构的重大改变和生活工作节奏的加快，胃癌在中国的发病率呈现上升趋势。手术治疗是早期胃癌患者的重要治疗方法，多数患者可以获得较好的预后[2-3]。由于中国内镜技术及其相关诊断、检查方法飞速发展，中国胃癌的早期诊断率不断升高。也正是这一原因，中国胃癌的病死率呈现下降趋势[4]。胃癌病灶位于食管与胃结合处的腺癌、胃底部癌以及胃体上段癌被称为胃上部癌[5-6]。因其解剖位置和生物学特征等因素，胃上部癌患者的预后较差，在具体手术治疗方式的选择上存在一定的争议。胃上部癌患者的手术治疗多采取常规全胃切除术联合食管-空肠Roux-en-Y吻合术（后简称常规术式）治疗，但术后并发症较多，且手术创伤较大，部分患者无法耐受，因此在一定程度上限制了手术的应用。本院采取胃近端根治术保留远端残胃联合食管-空肠与残胃-空肠双通道吻合术（后简称双通道术式）治疗。为客观地评估两种术式的优劣势，本研究详细比较了经这两种术式治疗的胃上部癌患者的相关指标，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2013年1月至2014年6月于咸阳市第一人民医院就诊的82例胃上部癌患者。纳入标准：①经本院胃镜活组织检查、计算机体层摄影（computerized tomography，CT）、钡餐造影等检查后确诊为胃上部癌；②同时符合本研究常规术式和双通道术式的适应证；③在知晓本研究内容后自愿参与，并签署知情同意书。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并严重的心脑血管系统疾病、肺部疾病、凝血功能障碍；③合并意识功能障碍、精神系统疾病；④侵袭食管下端，BormannⅣ型，有远处转移。剔除标准：①随访期间复发后转院；②随访期间擅自接受外院治疗。主管医师向患者及其家属详细说明常规术式治疗和双通道术式治疗的优劣势，并强调常规术式为本院临床传统术式，双通道术式为新型术式。主管医师给出术式选择建议，由患者及其家属作出最终选择。在选择常规术式治疗的患者中选取41例患者纳入常规组，在选择双通道术式治疗的患者中选取41例患者纳入双通道组。本研究的病例选取、分组方法、治疗术式、数据分析及随访过程等均在本院伦理委员会审核批准后实施。常规组患者中，男29例，女12例；年龄为41～75岁，平均为（65.26±8.17）岁；胃与食管结合部腺癌29例，胃底部癌6例，胃体上段癌6例；TNM分期[7]：ⅠB期1例，ⅡA期11例，ⅡB期15例，ⅢA期9例，ⅢB期5例。双通道组患者中，男28例，女13例；年龄为42～76岁，平均为（65.39±8.23）岁；胃与食管结合部腺癌28例，胃底部癌8例，胃体上段癌5例；TNM分期：ⅠB期1例，ⅡA期9例，ⅡB期16例，ⅢA期9例，ⅢB期6例。两组患者上述临床特征比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

两组患者术前常规禁食水，均于全身麻醉下实施手术。双通道组患者采取保留远端残胃联合双通道吻合术治疗，手术方法：①于上腹部正中切口入路进入腹腔，按照远端胃癌根治（D2）手术规范将近端胃切除；②重建消化道，于距离屈氏韧带15～20 cm处将空肠上段截断，并将其远端的空肠上提至上腹部及食管残端处进行端侧吻合（此处为第1个吻合口），于距离第1个吻合口约40 cm处进行残胃与空肠侧部的侧吻合（此处为第2个吻合口），于距离第2个吻合口10～15 cm处进行空肠近端与远端侧吻合（此处为第3个吻合口）。术中留置胃肠减压管和鼻饲肠营养管，胃肠减压管可于早期拔除，术后第2天开始给予肠内营养支持治疗。常规组患者采取全胃切除联合食管-空肠Roux-en-Y吻合术治疗，经与双通道组相同入路进入腹腔后常规行全胃切除术，食管与空肠以常规方法进行Roux-en-Y吻合。两种术式吻合结构详见图1。于术后第2天开始肠内营养支持治疗。

图1 两种术式吻合结构示意图

1.3 观察指标

观察两组患者的手术治疗指标（手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、术后住院时间）、手术并发症（倾倒综合征、反流性食管炎、术后出血、术后梗阻、吻合口瘘/狭窄、残胃无张力）的发生情况、术后第1年营养状态（血浆总蛋白、血浆白蛋白、血红蛋白及减轻体重）及生活质量、术后3年的生存情况。

倾倒综合征的诊断标准：患者于术后1～3周，餐后1 h内出现上腹部温热感、饱胀、恶心呕吐等胃肠道反应，以及发热、心悸等全身性反应，禁食则无上述症状；餐后3 h内出现低血糖症状。反流性食管炎的诊断标准：有明确的反酸、食管烧灼感，经内镜检查后明确诊断。预后疗效评估：术后随访3年，第1年观察两组患者的营养状态（血浆总蛋白、血浆白蛋白、血红蛋白及体重减轻），评估两组患者的生活质量；第3年统计两组患者的生存率。生活质量采取SF-36生活质量评估量表进行评估，得分越高表明生活质量越好[8]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件分析数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法；绘制生存曲线图采用Kaplan-Meier法，生存率比较采用Log-rank检验。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术评价指标比较

双通道组患者的手术时间明显长于常规组，术中出血量明显少于常规组，术后首次排气时间、术后住院时间均明显短于常规组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表1）

表1 两组患者手术评价指标比较

2.2 术后并发症发生情况比较

双通道组患者术后倾倒综合征、反流性食管炎的发生率均低于常规组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）；而两组患者术后出血、梗阻、吻合口瘘/狭窄、残胃无张力的发生率比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表2）

表2 两组患者术后并发症的发生情况比较

2.3 术后 1年营养状态比较

本研究无失访、剔除病例，全部病例均获有效随访。术后1年，双通道组患者的血浆总蛋白、血浆白蛋白、血红蛋白均高于常规组，体重减轻低于常规组，差异均有统计学意义（P﹤0.05），详见表3。

表3 术后第 1年两组患者营养状态比较

2.4 术后 1年生活质量比较

术后1年双通道组患者的SF-36生活质量量表中各维度评分均明显高于常规组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表4）

表4 术后 1年两组患者SF-36量表各维度评分比较

2.5 术后 3年生存率比较

术后3年，双通道组患者的生存率为97.6%（40/41），高于常规组的85.4%（35/41），差异有统计学意义（χ2=3.977，P=0.046）。（图2）

图2 两组患者的生存曲线

3 讨论

胃上部癌具有特殊的解剖位置和生物学特征。虽然胃上部癌患者的手术治疗效果理想，但预后较差，是临床治疗的难点[9-10]。保留残胃，可以提高患者的预后，改善患者的营养状态，但胃残端会残留肿瘤细胞，术后易复发[11-12]。全胃切除术切除肿瘤的效果理想，不会残留肿瘤细胞，但目前术后重建、代胃手术的预后均无法令人满意[13-14]。两种术式各有优势和劣势，胃上部癌的外科术式存在一定的争议。全胃切除术后行食管与空肠Roux-en-Y吻合术，具有操作简捷的特点，临床应用比较广泛，但患者预后较差、生活质量下降较大的问题仍未能得到有效解决。近些年来，随着放化疗水平的不断提高、靶向治疗的应用及术中检测技术的进步等，保留残胃手术被临床广泛接受。在胃上部癌的手术治疗方案中更加注意术后消化道的重建。消化道的重建是术后恢复消化道生理功能和运动能力的基础。重建的消化道需要具备一定的空间以储存食物，使食糜可以通过十二指肠，具有防止反流的基本功能[15]。而全胃切除术后患者丧失了胃研磨、分解食物等功能，脂肪的乳化过程不充分，极大地降低了营养成分在肠道内的吸收，导致患者营养状态不佳。同时全胃切除术后可导致消化过程过短，诱发胰腺相关酶类、胰岛素等分泌滞后，从而引发吸收功能减弱或紊乱，是患者出现营养状态不良的重要因素。患者因营养状态不良而出现体重大幅度下降、自身免疫功能减退，甚至脏器功能、肌力等减弱，从而影响患者的健康甚至危及生命。

保留远端残胃的近端胃切除术联合双通道吻合术具有以下3方面的优势：①保留了部分残胃，术中切除范围由肿瘤的体积、类型和浸润范围等决定，术中行快速病理检查，保证距离肿瘤病灶5 cm处的远切缘为阴性，预防残留肿瘤细胞。胃上部癌患者通常可见腹腔淋巴结转移，多发生于胃左动脉的根部、贲门周围和胰腺上缘的淋巴结处，术中对淋巴结的清扫与常规全胃切除术并无差别。②保留残胃，可以增加食物的储存空间。③保留生理通道，可以使食糜进入十二指肠内，食糜与消化酶完全混合，促进消化和脂类等成分的吸收，改善胃、肠和胰腺等相关激素的分泌。

本研究结果表明，双通道组患者的手术时间长于对照组，但两组患者术后出血、梗阻、吻合口瘘/狭窄、残胃无张力的发生率比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；双通道组患者术后倾倒综合征、反流性食管炎的发生率均低于常规组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。这提示虽然双通道吻合术的手术时间稍长，但不会增加术后并发症的发生率，同时降低了术后反流性食管炎的发生率，对预防复发具有积极的作用。双通道组患者术中出血量明显少于常规组，有利于患者术后恢复，因此双通道组患者术后首次排气时间、住院时间均明显短于常规组，证明双通道组患者术后恢复更加理想。随访1年，双通道组患者的营养状态、生活质量均优于常规组，提示双通道吻合术可以有效地改善胃上部癌患者的营养状态和生活质量，印证了双通道吻合术的上述优势。随访3年，双通道组患者的生存率高于常规组，提示全胃切除术后患者的营养状态不良、免疫功能减退是导致患者出现相关机体功能减弱、感染等进而生存时间缩短的重要诱因。本研究中双通道组患者均于术中行快速病理检查以确保切缘阴性，同时两组患者术后均行放化疗等综合辅助治疗，有效地预防了因保留残胃而导致的肿瘤复发。

综上所述，保留远端残胃的近端根治术联合双通道吻合术治疗胃上部癌，疗效满意，术后并发症的发生率低，可有效地改善患者术后营养状态及生活质量，提高远期生存率。