李如强，袁戈恒，郭晓蕙

1北京大学第一医院内分泌科，北京100034

2首都医科大学附属北京友谊医院新华医院内分泌科，北京1000130

桥本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis，HD）又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lymphocytic thyroiditis，CLT），是一种以自身的甲状腺组织作为抗原的慢性炎性自身免疫性疾病[1]。近年来HD的发病率不断升高，成为临床上常见的甲状腺炎性疾病。随着彩超检查水平的不断提高，越来越多的甲状腺癌被检出，甲状腺癌成为了内分泌科的常见病和多发病。HD常合并甲状腺癌，二者是否存在一定关系是目前内分泌领域的研究热点。已有研究表明，HD与甲状腺肿瘤关系密切，甚至有报道认为其可能是甲状腺癌的一种癌前病变[2-3]。研究发现，HD合并甲状腺癌的发生率呈上升趋势，可能与当前医疗检测水平及手段的提高和医师诊疗意识的增强有关，但对于HD合并甲状腺癌的临床诊断和治疗仍有许多难点，对于HD合并甲状腺癌和非HD合并甲状腺癌的区分指标尚不清晰[4-5]。本研究回顾性分析70例HD合并甲状腺癌患者（观察组）和209例非HD合并甲状腺癌患者（对照组）的临床资料，比较两组患者的超声特征、甲状腺功能指标及病理结果，旨在为HD合并甲状腺癌和非HD合并甲状腺癌的诊疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1—12月于北京大学第一医院行甲状腺结节切除手术且术后病理证实的279例甲状腺癌患者的临床资料。依据是否合并HD，将279例甲状腺癌患者分为观察组（n=70）和对照组（n=209），观察组为HD合并甲状腺癌患者，对照组为非HD合并甲状腺癌患者。观察组中，男11例，女59例；平均年龄（43.67±12.47）岁。对照组中，男59例，女150例，平均年龄（46.74±12.24）岁。两组患者的平均年龄及年龄分布比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；观察组患者中女性的比例高于对照组，差异有统计学意义（P﹤0.05），详见表1。

表1 两组患者的临床特征[ n（%）]

1.2 超声检查

所有患者均接受超声检查并留有记录。采用Philips IU22超声仪，探头为L12-5，频率为7～12 MHz。行甲状腺超声检查方法：患者取仰卧位，肩部抬高，充分暴露颈部前区，采用仪器内置的甲状腺检查条件，常规扫描甲状腺双侧及峡部腺体部位，观察甲状腺实质背景回声及甲状腺实质内结节大小、数量、形态、纵横比、边界情况（边界不清晰：结节周围超声回声无明显增强或减低；边界清晰：结节周围超声回声有明显减低或增强）、内部有无回声、有无钙化、钙化大小、淋巴结转移情况、甲状腺实质与甲状腺结节内部及周边血流信号的分布情况。

1.3 血清学检测

术前采集患者外周静脉血3 ml，并提取血清备用。测定甲状腺功能五项，包括促甲状腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）、总三碘甲状腺原氨酸（total tri-iodine thyroid acid，TT3）、总甲状腺素（total thyroxine，TT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（free tri-iodine thyroid acid，FT3）、游离甲状腺素（free thyroid hormone，FT4）；测定甲状腺两项抗体，包括甲状腺球蛋白抗体（thyroid globulin antibody，TGAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（thyro peroxidase antibody，TPOAb）。

1.4 病理学检查

术中取患者的甲状腺癌组织做冷冻切片病理分析，进行苏木素-伊红美蓝（hematoxylin and eosin，HE）染色或免疫组化染色，并在光学显微镜下进行观察。全部切片均经两位以上病理医师观察。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数及四分位数表示，组间比较采用Mann-Whitney U非参数检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验和Fisher确切概率法。以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 甲状腺功能的比较

观察组和对照组患者的血清TT3、TT4、FT3、FT4水平比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；观察组患者的血清TSH水平明显高于对照组，差异有统计学意义（P﹤0.01）。（表2）

表2 两组患者甲状腺功能的比较（±s）

表2 两组患者甲状腺功能的比较（±s）

组别TT3（nmol/L）TT4（nmol/L）FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TSH（μIU/ml）

2.2 TGAb和TPOAb水平的比较

观察组患者的血清TGAb和TPOAb水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.01）。（表3）

表3 两组患者TGAb和TPOAb水平的比较[IU/ml，M（ Q25， Q75）]

2.3 超声特征的比较

观察组和对照组患者的转移灶直径分别为（1.30±0.72）cm和（1.32±1.01）cm，差异无统计学意义（P﹥0.05）。观察组和对照组患者的超声特征在形态、回声情况、血流情况、纵横比、结节数量、结节质地、淋巴结转移情况等方面比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）；对照组患者的小钙化比例较高（46.41%），而观察组患者无钙化比例较高（47.14%），两组患者的钙化情况比较，差异有统计学意义（P﹤0.05）；观察组患者病灶边界不清晰的比例为85.71%，高于对照组的72.73%，差异有统计学意义（P﹤0.05），详见表4。

2.4 病理结果的比较

观察组患者无结节性甲状腺肿的比例为90.00%，明显高于对照组的73.21%，差异有统计学意义（P﹤0.01）；两组患者出血、被膜侵犯、钙化和砂砾体的比例比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。（表5）

表4 两组患者超声特征的比较

表5 两组患者病理结果的比较

3 讨论

目前HD合并甲状腺癌的临床病例越来越常见，但其病理机制尚不清楚[6]。HD合并甲状腺癌与非HD合并甲状腺癌相比，无特异性的临床表现，缺乏可靠的诊断标准和检查方法，故HD合并甲状腺癌的误诊率较高，常常会延误治疗[7]。研究表明，中国HD合并甲状腺癌的发病率为0.6%～23.8%，且在不同年龄段均有发现[8]。本研究发现，HD合并甲状腺癌与非HD合并甲状腺癌患者的年龄分布比较，差异无统计学意义（P﹥0.05）。同时，本研究中两组患者女性比例均高于男性，也与目前临床认为的HD多发于中年女性的观点一致。

非HD合并甲状腺癌多发于女性患者，其诊断一般无难点，但HD合并甲状腺癌易发生误诊，主要是因为目前对HD合并甲状腺癌缺乏可靠的定性诊断指标，而其多发于亚临床期，不易察觉，同时对临床医师的诊断经验要求也较高[9]。超声影像学检查是诊断甲状腺癌的重要手段之一，因此有必要针对HD和非HD合并甲状腺癌患者的超声检查结果进行比较[10]。甲状腺的位置较浅表，易于超声探测，同时彩超具有无创、无辐射等优点，是较佳的甲状腺癌术前检测手段。文献报道，术前超声对HD合并甲状腺癌的诊断率为54.29%[11]；梁正新[12]报道，彩超对HD合并甲状腺癌的诊断率可达83.3%。本研究的超声结果显示，HD和非HD合并甲状腺癌患者在组织形态、回声情况、血流情况、纵横比、结节数量、结节质地、淋巴结转移情况及转移灶直径等方面比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。非HD合并甲状腺癌患者的小钙化比例较高（46.41%），而HD合并甲状腺癌患者无钙化比例较高（47.14%），差异有统计学意义（P﹤0.05）。HD合并甲状腺癌患者病灶边界不清晰的比例为85.71%，高于非HD合并甲状腺癌患者的72.73%，差异有统计学意义（P﹤0.05）。

HD合并甲状腺癌的发病机制尚不十分清楚，目前多数学者认为HD是甲状腺癌的癌前病变基础，而HD和甲状腺癌的共同病因均包括免疫缺陷和内分泌功能失调，提示HD可能与甲状腺癌同时发生或共存[13]。有研究报道，HD患者会发生甲状腺功能减退症，且TSH水平明显升高，高水平的TSH刺激会导致甲状腺滤泡上皮细胞增生，进而诱导甲状腺癌的发生和发展[14]。有研究报道，HD组织长期受到TSH的刺激，并有异常抗原的表达，因此内分泌功能失调及自身免疫失调在HD合并甲状腺癌变中发挥重要作用[15]。本研究也发现，HD和非HD合并甲状腺癌患者的血清TT3、TT4、FT3、FT4水平比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），但HD合并甲状腺癌患者的血清TSH水平明显高于非HD合并甲状腺癌患者，差异有统计学意义（P﹤0.01）。HD患者血清中会出现针对甲状腺自身抗原的抗体，且伴有自身抗体TGAb、TPOAb或TSH的升高。吴开等[16]研究发现，普通HD患者的血清TGAb、TPOAb水平明显高于甲状腺瘤、结节性甲状腺肿患者及健康者。本研究中，HD合并甲状腺癌患者的血清TGAb和TPOAb水平均明显高于非HD合并甲状腺癌患者，差异均有统计学意义（P﹤0.01），与上述研究结果一致。本研究还发现，HD和非HD合并甲状腺癌患者出血、被膜侵犯、钙化和砂砾体的比例比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05），说明仅通过病理学检测结果并不容易区分HD和非HD合并甲状腺癌。

综上所述，临床医师在接诊HD或甲状腺癌患者时需要警惕HD合并甲状腺癌的存在，尤其是中年女性患者，必要时需做彩超检查及病理切片检查，并检测TSH、TGAb和TPOAb水平，从而减少HD合并甲状腺癌的误诊率，有助于及时诊疗。