屈浙 田军 胡昱红 苏白玉 王坤 檀浩鹏 李建华

[摘要] 目的 研究神经内镜下经蝶手术治疗巨大侵袭性垂体腺瘤的临床效果。 方法 选取2015年3月～2017年1月石家庄市第一医院收治的巨大侵袭性垂体腺瘤患者76例。根据随机数字表法分为观察组（n = 39）与对照组（n = 37）。观察组采用神经内镜下经蝶手术治疗，对照组采用经颅显微镜手术治疗。对两组患者进行为期1年的随访观察，比较两组各项临床指标水平：全切率、术后症状缓解率、术后并发症发生率、肿瘤残留率以及复发率。 结果 观察组手术时间、术后住院时间均短于对照组，术中失血量少于对照组，术后并发症发生率、肿瘤残留率及复发率均低于对照组，而全切率、术后症状缓解率均高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。 结论 神经内镜下经蝶手术治疗巨大侵袭性垂体腺瘤临床效果明显，可有效缩短手术时间，减少出血量，促进患者早日康复，同时有效降低术后并发症发生率以及肿瘤残留率、复发率，安全性较好，值得临床推广应用。

[关键词] 侵袭性垂体腺瘤；神经内镜；经蝶手术；并发症；复发率

[中图分类号] R736.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（b）-0049-04

[Abstract] Objective To study the clinical effect of endoscopic transsphenoidal surgery in the treatment of giant invasive pituitary adenoma. Methods A total of 76 patients with giant invasive pituitary adenoma admitted to the First Hospital of Shijiazhuang from March 2015 to January 2017 were selected. They were divided into observation group （39 cases） and control group （37 cases） according to digital random table method. The observation group was treated with neuroendoscopic transsphenoidal surgery， and the control group was treated with transcranial microscopy. The patients in the two groups were followed up for 1 year， and the clinical indicators， such as total cut rate， postoperative symptom remission rate， postoperative complications rate， tumor residual rate and recurrence rate were compared. Results The operation time and postoperative hospitalization time of the observation group were shorter than those of the control group， the intraoperative blood loss was less than the control group， and incidence of postoperative complications， tumor residual rate and recurrence rate were lower than those of the control group， while the total incision rate and postoperative symptom remission rate were higher than those of the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion Neuroendoscopic transsphenoidal surgery has obvious clinical efficacy in the treatment of giant invasive pituitary adenoma， which can effectively shorten the operation time， reduce the amount of bleeding， promote the early recovery of patients， and effectively reduce the incidence of postoperative complications， as well as the residual rate and recurrence rate of tumors， which are safe and worthy of clinical application.

[Key words] Giant invasive pituitary adenoma； Endoscopic； Transsphenoidal surgery； Complications； Recurrence rate

侵襲性垂体腺瘤主要是指突破包膜生长或朝鞍底、硬脑膜、蝶窦、海绵窦以及脑组织等邻近组织结构侵袭，且不存在颅内外转移的一类垂体腺瘤[1]。且侵袭性垂体腺瘤随着体积的不断增加，其侵袭性也逐渐升高，临床手术切除的难度也相应增加，患者具有术后复发率较高，复发时间相对较短的特点[2]。既往，临床上主要采用开颅手术以及显微镜经蝶手术切除治疗，但上述治疗方式效果并不十分理想[3]。而随着神经内镜技术的逐渐完善，神经内镜下经蝶手术由于具有术野清晰、有效控制术中出血等优势开始被国内外神经外科医生所关注，但关于神经内镜下经蝶手术治疗巨大侵袭性垂体腺瘤的临床效果的报道较少，鉴于此，本文通过研究神经内镜下经蝶手术治疗巨大侵袭性垂体腺瘤的临床效果并予以分析，旨在为临床治疗巨大侵袭性垂体腺瘤提供一种有效的手术方式。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月～2017年1月石家庄市第一医院（以下简称“我院”）收治的巨大侵袭性垂体腺瘤患者76例。纳入标准[4]：①所有患者均经术后病理确诊为侵袭性垂体腺瘤；②肿瘤直径≥20 mm；③入院前未接受过相应治疗；④临床病历资料完整；⑤主要临床表现包括头晕、呕吐、头痛以及视物模糊等。排除标准：①入院前接受过放疗、化疗等抗肿瘤治疗者；②合并心、肝、肾等脏器功能严重障碍者；③伴有其他恶性肿瘤疾病者。采用随机数字表法将纳入的76例患者随机分为观察组（n = 39）与对照组（n = 37）。其中观察组男25例，女14例；年龄22～67岁，平均（41.24±7.22）岁；病程5 d～6年，平均（2.51±0.42）年；肿瘤类型：催乳素腺瘤11例，无功能腺瘤9例，生长激素腺瘤10例，促腎上腺皮质激素腺瘤9例。对照组男22例，女15例；年龄24～68岁，平均（41.28±7.26）岁；病程6 d～6年，平均（2.53±0.43）年；肿瘤类型：催乳素腺瘤12例，无功能腺瘤9例，生长激素腺瘤8例，促肾上腺皮质激素腺瘤8例。两组性别、年龄、病程以及肿瘤类型等情况比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本次研究经过我院医学伦理委员会批准，所有纳入研究对象均知情同意并签署知情同意书。

1.2 研究方法

对照组予以经颅显微镜手术治疗，具体方式如下：术前予以全麻处理，取仰卧位，在额颞部作一弧形切口，并以此切开皮肤各层。分离皮下组织，钻取骨孔5枚，锯骨成窗，以蝶骨嵴为中心，将硬膜剪开。随后在显微镜观察下行侧裂分离，释放脑脊液，降低颅内压。待明确肿瘤情况后选择视交叉前间隙、颈内动脉动眼神经间隙以及视神经颈内动脉间隙等操作空间，进行瘤内分块切除操作，采用各类型号的刮匙以及吸引器进行肿瘤的切除，彻底止血后关颅。术后予以相应的糖皮质激素、纠正电解质紊乱以及抗生素治疗。观察组采用神经内镜下经蝶手术治疗，具体方式如下：术前予以全麻处理，在神经内镜的引导下进入鼻腔，选择右侧鼻孔入路，明确上中鼻甲与鼻中隔，并暴露蝶窦前壁和蝶窦开口。随后切开蝶窦前壁黏膜暴露筛骨垂直板后部和梨骨，采用磨钻顺着蝶窦开口对蝶窦前壁进行磨除处理，形成1.5～2.0 cm的骨窗，并进入至蝶窦内。在神经内镜的引导下磨除鞍底骨质形成骨窗，采用细长针进行穿刺硬膜，明确安全后十字切开硬脑膜，暴露肿瘤，然后采用取瘤钳、刮匙逐步切除肿瘤，切除过程中予以生理盐水冲洗，保证术野的清晰。于内镜观察下完全切除鞍内与鞍上肿瘤，确切止血。重建鞍底后于鼻腔内填塞膨胀海绵，术后予以相应的糖皮质激素、纠正电解质紊乱以及抗生素治疗。

1.3 观察指标

术后第3天分别比较两组各项临床指标水平，全切率、术后症状缓解率、术后并发症发生率，以及肿瘤残留率。其中临床指标主要包括手术时间、术中失血量、术后住院时间；术后并发症主要包括一过性尿崩症、垂体功能低下、颅内血肿、颅内感染等。随访1年（随访日期截至2018年1月30日）记录复发率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各项手术指标水平比较

观察组手术时间、术后住院时间均明显短于对照组，术中失血量少于对照组，差异有高度统计学意义（均P < 0.01）。见表1。

2.2 两组全切率、术后症状缓解率以及术后并发症发生率比较

观察组全切率、术后症状缓解率均明显高于对照组，而术后并发症发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。

2.3 两组肿瘤残留率以及复发率比较

观察组肿瘤残留率与复发率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

表2 两组全切率、术后症状缓解率以及术后并发症发生率比较[例（%）]

表3 两组肿瘤残留率以及复发率比较[例（%）]

3 讨论

垂体腺瘤属于鞍区最为常见的肿瘤之一，在所有颅内肿瘤疾病中占比为10%～15%，而侵袭性垂体腺瘤在垂体腺瘤中占比为45%～55%[5-6]。巨大侵袭性垂体腺瘤具有较强的侵袭性，且手术全切难度较大，具有较高的术后复发率，患者预后不良[7-8]。临床主要是采用开颅手术切除侵袭性垂体腺瘤，但该治疗术式具有手术切口较大，对患者造成的创伤较大，术后恢复缓慢等缺陷[9-10]。随着医疗水平的不断提高，显微镜经蝶手术开始被广泛应用于临床治疗中，是目前手术切除侵袭性垂体腺瘤的首选方案[11-12]。而随着内镜技术的逐渐发展，神经内镜下经蝶手术开始被应用于侵袭性垂体腺瘤的治疗中，并开始被国内外神经外科医生关注。然而，对于其应用效果尚且存在一定的争议。

本研究结果发现：观察组手术时间、术中失血量、术后住院时间均明显少于对照组，这符合阳吉虎等[13-14]的研究报道，说明了神经内镜下经蝶手术治疗巨大侵袭性垂体腺瘤可有效缩短手术时间，控制术中出血量，有利于促进患者早日康复。笔者认为神经内镜可帮助术者在直视条件下辨别肿瘤组织以及正常垂体组织，从而在最大程度上减少手术过程中的盲目性，进一步减少了手术操作对正常垂体组织造成的损伤，最终有效控制术中出血量[15-16]。同时，神经内镜具有视野较佳、深部照明较好等优势，更加有利于手术操作，从而有效减少手术时间。此外，观察组全切率、术后症状缓解率均明显高于对照组，而术后并发症发生率明显低于对照组，提示神经内镜下经蝶手术治疗巨大侵袭性垂体腺瘤可达到提高肿瘤全切除或接近全切除率的目的，同时有效缓解患者临床症状。可能是因为神经内镜下手术可为术者提供更加广阔的手术视野，有利于术者更加有效地分辨肿瘤以及周围组织，从而达到提高全切率的目的[17-19]。同时，清晰的视野可有效避免手术过程中对患者造成不必要的损伤，进一步有效降低术后并发症发生风险。另外，观察组肿瘤残留率与复发率均明显低于对照组，这提示了神经内镜下经蝶手术治疗巨大侵袭性垂体腺瘤预后较佳，可显著降低肿瘤残留率以及复发率。其中主要原因可能在于神经内镜下经蝶手术具有广阔、清晰视野的优势，从而有利于完全切除肿瘤，避免残留以及复发[20-21]。然而，本研究尚且存在样本量较少的缺陷，从而可能导致研究结果发生一定程度的偏倚。因此，在今后研究中应增大样本量，以获取更为准确、可靠的数据。

综上所述，神经内镜下经蝶手术治疗巨大侵袭性垂体腺瘤临床疗效明显，可有效缩短手术时间，减少出血量，促进患者早日康复，同时有效降低术后并发症发生率以及肿瘤残留率、复发率，安全性较好，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2018-02-09 本文编辑：关 婧）