李书梅 李亚婷 刘思涵

摘 要：目的 调查三級甲等综合医院不同学历护理人员对病案信息资源的认知现状。方法 采用随机抽样的方法，抽取河北省三级甲等综合医院护理人员362名，采用自制《病案信息资源认知调查问卷》，对不同学历护理人员的病案信息资源认知现状进行调查。结果 不同学历护理人员选择对病案信息查阅服务不了解方面，差异有统计学意义（P<0.05），对随访服务不了解的选择，统计学意义显著（P<0.01），对以往查阅病案信息渠道的选择，统计学意义显著（P<0.01）。结论 提高不同学历护理人员对病案信息资源的认知能力，更好地服务于护理工作。

关键词：护理人员；学历；病案信息；认知

中图分类号：R47 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.13.035

文章编号：1006-1959（2018）13-0120-03

Abstract：Objective To investigate the status quo of medical records information resources of nursing staff of different grades in grade three general hospitals.Methods A random sampling method was used to extract 362 nursing staff from the third-grade general hospitals in Hebei Province.The self-made“Medical Information Resource Cognitive Questionnaire”was used to investigate the current status of medical records of different medical care personnel.Results The difference between the nursing staff of different academic qualifications and the inability to understand the medical record information service was statistically significant（P<0.05）.The choice of non-understanding of follow-up services was statistically significant（P<0.01）.The choice of access to medical information channels was statistically significant（P<0.01）.Conclusion To improve the cognitive ability of nursing staff with different academic qualifications on medical information resources，and to better serve nursing work.

Key words：Nursing staff；Education；Medical record information；Cognition

病案是医务人员在为患者进行疾病诊疗、护理过程中所形成的文字资料的载体， 是患者就医的诊疗记录[1]。随着病案信息化的发展，数字化病案解决了纸质病案提取难、阅读慢的问题，具有资源共享、获取便捷等优势，病案信息资源潜藏的价值正在被逐步挖掘利用。2011年，护理学被设置为一级学科[2]，护理学科的发展对护理工作人员的能力有了新的要求。护理人员不但要有扎实的医学理论知识和临床操作技能，还应具备护理科研能力。护理人员应培养利用信息的能力，进行护理学科的创新与发展。作为重要的医学信息资源，护理人员对病案信息资源越来越关注，成逐年增长趋势 [3]。本文通过调查三级甲等综合医院护理人员对病案信息查阅、随访服务的了解程度、以往查阅病案信息的渠道，分析不同学历护理人员对病案信息资源的认知现状，提出改进措施，使病案信息资源更好地应用于护理工作。

1对象与方法

1.1研究对象 应用随机抽样的方法选取2014年3月～6月河北省三级甲等综合医院护理人员362名。医院纳入标准：病案数字化系统较完善且能满足10年内病案信息的检索及查阅。护理人员纳入标准：获得护士资格证书，自愿参与调查；排除非临床一线护理人员。

1.2方法 采用问卷调查法，研究者根据相关文献自行设计调查问卷，为保证问卷的科学性，邀请7名相关领域专家对调查问卷的全面性、合理性、正确性给予评价，发放40份小样本进行预调查，本问卷预调查测得的cronbach's a系数为0.83，说明本调查问卷具有较好的内部一致性。调查问卷分两部分：①一般资料：包括性别、年龄、学历、职称、职务、工作年限及工作科室；②病案信息资源认知调查问卷：包括对病案室提供病案信息查阅、随访服务的了解程度，以往查阅病案信息的渠道等内容。研究者向符合纳入标准的护理人员系统讲解研究目的，如何填写问卷，问卷填写后收回。共发放问卷400份，收回375份，有效问卷362份。

1.3统计学方法 所有资料录入SPSS13.0统计学软件进行数据处理，计数资料以（%）表示，釆用？字2检验进行分析，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01表示统计学意义显著。

2结果

2.1一般资料 共调查临床护理人员362名，见表1。

2.2对病案信息资源认知情况

2.2.1对病案信息查阅服务的了解程度 从对病案室提供病案信息查阅服务的了解程度上看，选择对病案信息查阅服务不了解从高到低依次是专科及以下学历、本科、硕士及以上学历，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2.2对病案信息隨访服务的了解程度 学历越高对病案信息随访服务了解程度越高。专科及以下学历、本科、硕士及以上学历护理人员选择对病案信息随访服务不了解，统计学意义显著（P<0.01），见表3。

2.2.3以往查阅病历信息的渠道 专科及以下学历护理人员主要选择科室运行病历，而硕士及以上学历护理人员选择数字化病历。不同学历护理人员在以往查阅病案信息渠道方面， 统计学意义显著（P<0.01），见表4。

3讨论

3.1不同学历护理人员对病案信息查阅、随访服务了解程度有差异 在对病案信息查阅、随访服务的了解程度上，学历越高对病案信息服务了解程度越高。这种差异性可能与不同学历护理人员的信息素养和科研需求有关，学历越高，护理人员的科研需求越高[4]，对医学信息利用意识越强，病案信息资源无论是在临床医疗、教学、科研，还是在流行病学研究等方面都具有重要作用[5]。加强病案服务宣传力度，提高护理人员对病案信息资源认知和利用，关注本科和专科以下护理人员对病案信息需求，为不同学历护理人员提供病案信息支持。

3.2加强各级护理人员培训，多渠道利用病案信息资源 调查显示专科及以下学历护理人员以往查阅病历的方式较单一，主要为科室运行病历，查阅电子病历和数字化病历比例低，科室运行病历虽然记载了目前住院患者的基本信息、现病史、既往史、病情变化、诊疗措施等信息，让护理人员对患者病情有所了解，但具有一定的局限性，不但受患者出院时间的限制，并且在查阅内容上往往不能满足护理科研、回顾分析等进一步的需求。数字化病案的应用，使医院收集的医疗信息更加全面、详细，可满足大样本护理病历回顾性分析的需求。如用病案信息评价护理工作质量，减少因护理工作失误而引起的对医院的不利影响[6]，对护理病历进行院后随访，进行健康护理指导，进行生活质量分析等研究。到临床为护理人员讲解病历存在的不同阶段与形式，指导不同学历护理人员根据信息需求多渠道查阅病案信息，最大限度、高效地利用病案信息资源。

3.3关注护理人员专业信息能力，提高护理人员对病案信息认知能力 护理信息能力是一种在护理信息活动过程中表现出来的知识、态度以及技能的综合能力，它主要包括计算机技能、信息素养能力以及信息管理能力[7]。培养护理人员的专业信息能力，不仅有利于护理人员为患者提供专业、全面的护理服务，还有利于循证护理、护理科研工作的开展[8]。但是我国的护理信息学起步较晚，临床护理工作者护理信息能力较为不足。对此，我们应该有针对性地培养护理人员应用信息资源以及信息工具识别、处理、创造信息的综合能力[9]。病案信息资源是患者诊疗、护理信息的综合体现，记录了每位患者护理过程，是护理人员进行护理经验总结、护理案例教学、护理管理评价、临床护理研究的基础资料，病案管理人员不但要关注不同学历护理人员对病案信息服务内容的认知，还应提高不同学历、不同护理岗位护理人员对病案信息作用的认知，逐步提高护理人员利用病案信息的意识和能力。

4结论

随着护理学科的迅速发展，护理信息能力已成为当代护士应具备的专业技能。本调查结果提示，护理人员对病案信息资源认知方面存在较大的提升空间，学历越高对病案信息资源认知度越高，对本科及以下学历护理人员应进一步加强信息能力的培养。其次，病案管理者应加强病案信息服务宣传力度，提高护理人员对病案信息资源的认知和关注，根据不同学历护理人员对病案信息的需求，制定针对性的服务方案，引导护理人员应用病案信息服务于日常护理、护理教学、护理科研、护理管理等，提高护理人员利用病案信息资源的能力。

参考文献：

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收稿日期：2018-3-9；修回日期：2018-3-12

编辑/李桦