吴岑亮 俞刚 李哲明 金路

摘 要： 为了促进优质医疗资源共享和医疗服务均等化，有效加强基层医疗机构服务能力，提高疑难重症救治水平，依托于互联网和儿科医联体，建立了远程医疗信息化平台，通过整合资源与优势互补，达到儿科医疗资源利用的最大化和居民就诊的合理分流的效果。

关键词：儿科医联体；远程医疗信息化平台；资源共享

中图分类号：TP311 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.13.006

文章编号：1006-1959（2018）13-0021-05

Abstract：In order to promote the sharing of quality medical resources and the equalization of medical services，effectively strengthen the service capacity of primary medical institutions，improve the level of difficult and intensive care，and rely on the Internet and pediatric medical associations to establish a telemedicine information platform，through the integration of resources and complementary advantages，achieve the maximization of the utilization of pediatric medical resources and the rational diversion of residents' visits.

Key words：Pediatrics medical association；Telemedicine information platform；Resource sharing

隨着“二胎新政”的实行，未来几年各地将迎来生育高峰，意味着将来儿科医疗资源供需矛盾问题更加凸显[1]。为缓解儿科医疗资源的供需矛盾，2017年9月我院（浙江大学医学院附属儿童医院）与滨江区人民政府开展区院战略合作，正式启动儿科医联体的建设。先后与全省多家妇幼保健院建立重点托管合作，不仅覆盖全省二十余家基层妇幼保健院，还与省外十余家省市级医院建立合作或帮扶关系。通过整合资源与优势互补，逐步形成了一个立足浙江、辐射全国的儿科医、教、研协同发展体系。与此同时，为了更好的发挥三级甲等综合性儿童医院和儿科学国家重点专科单位的资源优势，提供联络平台和技术支撑，推进儿科医联体建设，我院规划建设了远程医疗信息化平台。

1 远程医疗的发展现状

我国在远程医疗领域起步较晚，国外在这一领域的发展已有近40年的发展历程。目前，我国远程医疗的发展仍然受到经济、技术等多方面的制约。随着计算机网络通讯技术与多媒体技术的飞速发展，突破了原来制约远程医疗的技术瓶颈。同时，在政府以及卫生部门的大力配合下，全国各地远程医疗系统建设迅猛发展。无论是政府、卫生行政主管部门，还是医疗机构、广大群众，都对远程医疗服务模式高度认可，期待通过这种方式能够有效提高基层医疗机构服务能力，提高疑难重症救治水平，缓解群众“看病难、看病贵”问题[2]。

2 平台架构设计

2.1设计思路 远程医疗信息化平台以我院为区域中心，通过电信专线网络为儿科医联体成员提供远程会诊、双向转诊、远程B超、远程教育四大平台服务。并辅助以远程影像诊断、远程数字资源共享、视频会议及远程预约、远程手术示教系统等服务，能实现与浙江省各级远程医疗平台之间的互联互通和资源共享，促进优质医疗资源共享和医疗服务均等化，有效加强基层儿科医疗机构服务能力，提高疑难重症救治水平。

2.2总体框架 系统采用成熟可靠的技术和开放式架构设计，支持联网医院之间互联互通，易于扩展升级。平台架构见图1。

2.3网络架构

2.3.1网络拓扑 远程医疗信息化平台以信息安全等级保护为前提，依托于互联网，整合了院内、院外网络资源，促进了医疗服务体系的互联互通与协同交互，使医疗卫生行业服务对象可以随时获取安全完善的信息服务。网络架构见图2。平台单独组网，架设在医院外网局域网中，通过网闸来提供平台和医院内部应用系统的数据交换。通过防火墙来提供平台和医联体成员的数据交换。通过上网行为管理来监测平台的异常数据。

2.3.2 网络带宽 我院与医联体医院之间带宽不低于独享4M，我院至少两个公网固定IP地址，地市级医院需要1个公网固定IP地址。远程医疗业务协作关系的双方医院要求网络运营商提供质量保障，保证网络稳定性。另外考虑到社区卫生服务站的经费有限，可以考虑采用ADSL等速率较低的网络接人，需保证上行速度不低于2M。

2.4 平台构成

2.4.1 远程会诊 远程会诊平台支持多类型终端，设备采用全新的硬件平台，支持全编全解技术，支持对每一路接入终端的媒体全适配处理能力，确保每个接入的会场均可以任意不同的协议、带宽、格式、帧率参加同一组会议，每个会场均可有独立不同的多画面，会议中任何一个参会终端出现丢包仅影响该会场，不会影响整个会议效果。设立远程会诊中心，采用华为TE40高清终端、一体化可视终端、高清摄像头、阵列麦克风等设备组成，满足医生、患者随时随地地进行远程会诊。会诊的基本流程包括会诊预约申请、接收、审核、安排、正式会诊。

2.4.2 双向转诊 医联体是国家当前卫生改革高度关注的重点和热点，近年来各级卫生行政主管部门在不同场合多次倡导探索有效的医联体模式，真正实现“小病在社区、大病在医院、康复回社区”的分级诊疗体系[3]。其核心内容就是双向转诊。绝大部分社区医院是没有儿科门诊的，医生往往临床经验不足，基于儿科医联体的远程医疗信息化平台可以将常用儿科诊疗技术和项目有计划、分步骤、策略性地植入基层社区，缓解社区医院儿童看病难的问题。流程见图3：下级医院将超出本院诊治范围的患者或在本院确诊、治疗有困难的患者转至上级医院就诊；反之，上级医院将病情得到控制、情况相对稳定的患者转至下级医院继续治疗、康复。双向转诊还可以和远程会诊相结合，当下级医院提出的远程会诊在经会诊医院专家会诊后，提出需要转入会诊医院进行下一步治疗，即可通过双向转诊平台向会诊医院发出申请。

2.4.3 远程超声 远程超声诊断系统构建应用于超声的远程视频直播诊断系统，下级医院医生通過手持Pad或PC登录远程B超系统提交B超诊断申请需求，约定时间到达后，筛查点利用自有设备对病人进行B超检查，专家通过远程B超系统观看病人的实时检查图像，并通过音视频设备进行现场指导以及意见反馈，最后提交诊断报告并传回筛查点即可打印出具报告，申请医生根据诊断结果对病人进行诊治。业务流程图见图4。

B超机通过视频信号线连接电脑工作站上的采集卡传输实时检查影像，安装华为高清音视频设备并通过互联网传输实时操作影像，实现B超图像和操作视频实时共享，见图5。通过互联网技术跨越时间、地域的难点，实时指导，精准检查，在基层医院就完成诊断，实现儿科医疗资源合理分配。

2.4.4远程教学 远程教学系统：基于多网融合的视频服务系统。通过实时交互和课件点播两种培训模式，对儿科医联体成员医院进行医疗培训、远程教学。实时交互培训实现授课专家音视频与课件播放同步，培训过程实时录像，保存为通用文件格式存储在远程医疗中心。课件点播培训实现文字、幻灯、视频等课件网上在线点播学习。远程手术示教系统：通过高清视频会议设备，将手术室的情况完整、清晰的传输到各个培训会场并保存到服务器上。同时，在培训会场可以安排一个专家或者导师对手术全过程进行讲述。

2.5等级保护 远程医疗信息化平台以《信息系统安全等级保护基本要求》为基础，构建平台信息系统综合防护体系，提高了平台信息系统整体安全保护能力[4]。内容包括：落实信息安全责任制，建立并落实各类安全管理制度，开展系统建设管理、人员安全管理和系统运维管理等工作，落实物理、网络、主机、应用和数据安全等安全保护技术措施。

3 应用分析

3.1建设成效 远程医疗信息化平台，结合了基于远程医疗的民生需求和科技需求，是远程医疗信息化手段的综合体现。经过三个月的探索，我院儿科专家已与衢州市妇幼保健院、永康市妇幼保健院、新疆生产建设兵团第一师医院进行了约10余次远程会诊、数次远程教学指导，接收并治疗了多位从下级医院转诊上来的患者，达到了预期效果。下一步，我院将建设更完善的远程医疗信息化平台，以跨域性一体化协同应用为重点，加快推进全省各大儿科医院的接入。

3.2反思

3.2.1 标准化 在建设远程医疗信息化平台的前期调研中，发现由于全省乃至全国各个远程医疗机构的软硬件不同，加上重复开发、软件兼容性差、信息传输通道不同等问题，医疗信息共享还是存在着不小的困难。只有当医联体的成员单位都能按照统一质控标准采集医疗数据时，专家在远程会诊中从基层医院获得的病历数据才会更客观、更有质量，对临床的指导意义更大。当患者需要转诊时，病历数据跟随患者转移到接诊的医院，病历资料的连续性可以保障治疗的连贯性，这是改善医疗过程碎片化的有效手段，也是建立区域医联体上下联动、双向转诊的技术保障。

3.2.2人员配置 医务人员的计算机水平也是开展远程治疗的一个主要制约因素。目前，只有部分医院为远程医疗配备了少数专职人员，但多数还是由别的科室人员兼职，导致远程医疗的开展稳定性不足。因此，应抓住国家大力开展医院改革的机遇，优化远程医疗人员职位设置，增加人员配额，促进远程医疗的发展[5]。

4展望

国务院办公厅《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》（国办发[2016]47号）中明确指出，健康医疗大数据是国家重要的基础性战略资源[6]。远程医疗信息化平台的日趋稳定、成熟，将会逐渐积累大量医疗数据。如何对各种复杂医疗数据进行有效分析、提取和利用，更好地发挥医疗大数据的价值，是平台进一步发展的关键。

参考文献：

[1]葛小玲，叶成杰，郭建峰，等.基于互联网+的儿联体远程医学平台设计与实践[J].中国数字医学，2016，11（7）：20-23.

[2]吕键.医疗联合体发展过程中的阻力分析[J].中国医院管理，2013，33（10）：5-6.

[3]易利华，黄培，江淑秋，等.三家医联体主体医院双向转诊现状分析及建议[J].中华医院管理杂志，2015（4）：253-256.

[4]邹陆曦，胡广禄，孙玲.三甲医院信息安全等级保护的实施及应用[J].中国数字医学，2015，10（02）：84-86.

[5]刘婉姮，刘庆，鲍玉荣，等.远程医疗与“互联网+”一体化发展现状与前景展望[J].海南医学，2017，28（5）：805-806.

[6]王辰，卢清君.以专科医联体和远程医疗带动基层学科建设[J].中华医院管理杂志，2017，33（1）：1-3.

收稿日期：2018-1-31；修回日期：2018-2-26

编辑/成森