赵东宁，赵 庆，秦东旭，侯玉武，张 龙

脑室内出血是临床常见的急危重症，尤其形成铸型时，由于血肿量大且直接压迫脑室壁及下丘脑、脑干等组织，可导致严重的不可逆性损伤。血肿堵塞脑脊液循环通道引起急性梗阻性脑积水，可危及生命［1］。传统手术为侧脑室钻孔并血肿腔内注入尿激酶引流，但持续的外引流影响正常脑脊液生理代谢，血肿清除时间长，感染发生率较高［2，3］。 2014年4月—2018年3月，笔者尝试对部分脑室钻孔患者采用控制性引流的方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择笔者所在科自2014年4月—2018年3月收治的脑室内出血行钻孔引流术患者共 87 例。 纳入标准：（1）年龄 30～75 岁；（2）自发起病，无明显外伤史；（3）有脑室内出血的典型症状，头痛、呕吐、昏迷等；（4）入院时均处于昏迷状态，GCS评分3～11分；（5）头颅CT影像提示为脑室内出血，血肿量按照多田氏法计算＞30 ml，并有脑积水形成征象，达到手术标准。将87患者分为两组。即，A组44例，男24例，女20例；年龄30～73岁，平均（50.21±7.67）岁；GCS 评分 3～5 分 14 例，6～8 分 20例，9～11 分 10 例，平均 GCS 评分（5.41±2.30）分；入院时血肿量 30～50 ml，平均为（32.28±4.10） ml。B 组43例，男22例，女21例；年龄36～73岁，平均（51.26±5.33） 岁；GCS 评分 3～5 分 10 例，6～8 分 21例，9～11 分 12 例，平均 GCS 评分（5.11±2.68）分；入院时血肿量 32～60 ml，平均（35.83±3.95） ml。两组患者入院时性别、年龄、入院时GCS评分、血肿量均无显著性差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 两组患者均采用局麻下锥颅，侧脑室额角置入一次性脑科引流管，引流壶高度为外耳道上10 cm，置入引流管后2 h向血肿腔内注入尿激酶5万U，夹闭1 h后开放引流，以后每隔12 h注入1次。A组采取控制性引流，第1天引流采取24 h持续引流，第2～3天采取夹闭2 h开放10 h引流，第3～5天采取夹闭4 h开放8 h引流，第5～7天采取夹闭6 h开放6 h引流，第7～10天采取夹闭12 h开放12 h，10 d以后采取夹闭24 h开放24 h引流；B组采取持续引流的方式。两组均在术后3 d、7 d、10 d复查CT了解血肿清除情况，如10 d后发现侧脑室内血肿大部分消失，且引流液呈微红色或黄色，则持续夹闭48 h。如患者能够耐受，无瞳孔改变、昏迷加深、呕吐等症状，则拔出脑室引流管。如患者出现瞳孔扩大、昏迷加深、呕吐、上消化道出血等急性颅内压升高症状，复查CT提示脑室系统扩大，则开放引流继续保留引流管。2 d后待患者病情稳定，再次夹闭48 h试验，如患者仍不能耐受，则拔除侧脑室引流管后改行腰大池引流。如引流7 d后腰大池引流管亦不能夹闭、拔除，则化验脑脊液排除颅内感染后改行脑室腹腔分流术。

1.3 统计学分析 两组数据应用SPSS 11.0软件分析，计量资料以s表示，采用t检验；计数资料及构成比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

（1）两组血肿清除效果比较，术后3 d复查CT了解血肿残余量，A组平均残余血肿量为 （15.35±2.13） ml，B 组平均为 （20.47±3.46）ml； 术后 7 d，A组平均残余血肿量为 （8.12±2.10）ml，B组平均为（13.07±2.41） ml；术后 10 d 后引流液明显变淡红色或黄色例数，A组42例，B组34例。A组脑室内血肿清除效率高于 B 组（P＜0.05）；（2）脑脊液明显变淡后，能耐受持续夹闭48 h并顺利拔除引流管例数，术后12 d时A组39例，B组32例。其余患者继续引流3 d后再次夹闭试验并拔除引流管，15 d后A组共40例，B组33例。A组拔除侧脑室引流管成功率高于 B 组（P＜0.05）；（3）死亡病例，A 组和 B 组各1例因肺部感染死亡，各1例因呼吸循环衰竭死亡，无明显差异（P＞0.05）；（4）术后并发症比较，A 组颅内感染2例，B组5例，A组发生率低于B组（P＜0.05）；经腰大池引流7 d后复查CT考虑发生脑积水的，A组2例，B组5例，A组发生率低于B组（P＜0.05）；（4） 保留脑室引流管的总时间，A 组平均为（10.31±2.11） d，B 组平均为（12.56±2.55） d，A 组带管时间少于 B 组（P＜0.05）。 见表 1～3。

表1 两组术后血肿清除效果比较

表2 两组脑室引流管拔除情况比较

表3 两组术后并发症和引流管保留时间比较

3 讨论

脑室内出血在自发性颅内出血中所占比例较高，达20%～60%，常见于高血压脑出血、自发性蛛网膜下腔出血破入脑室或烟雾病等，其致残率和致死率较高，病死率高达80%。研究表明，脑室内出血后，凝血块、溶血产物、炎性因子等可以通过脑脊液循环播散到全脑蛛网膜下腔系统，堵塞脑脊液循环路径造成急性梗阻性脑积水，进而形成脑疝，是早期主要致死原因。此外，血液代谢产物如凝血酶、铁离子、炎性因子、补体等成分可刺激脑组织，引起脑血管痉挛、血脑屏障受损、脑细胞氧化损伤及神经元死亡［4－6］。 因此，治疗的关键是尽快清除脑室内血块和血肿代谢物，解除脑脊液循环通路阻塞，减轻血肿对下丘脑、脑干的直接压迫，减轻继发性脑损害［7］。

侧脑室钻孔外引流并尿激酶注入血肿腔溶解血块，是目前最常用的手术方式［8］，由于注入尿激酶能有效溶解凝血块，可使微小血块、溶血产物、炎性因子等随血性脑脊液引流出脑室，迅速缓解高颅压，减轻血肿对重要脑组织的直接压迫，减少脑血管痉挛等继发性脑损伤［9］。但是，传统的持续外引流干扰正常脑脊液生理状态，破坏脑脊液对于脑组织的支持、保护、营养等作用，且引流时间较长，容易出现颅内感染等并发症。

通过对比研究，采用控制性引流后，在血肿清除方面，A组术后3～7 d的残余血肿量较少，10 d左右A组血肿清除基本彻底，引流液变浅所需时间更短，A组血肿清除效率高于B组。而且，在引流液明显变淡后，A组耐受持续夹闭试验并拔除引流管的例数与B组对比有差异，A组需要行腰大池引流的例数更少，去除脑室引流管的成功率更高。因为例数较少，两组在死亡率方面无明显差异。在颅内感染发生率和脑室引流管的保留时间方面，A组带管时间短于B组，感染率也较低。

具体机制尚需进一步研究，通过复查CT，B组患者的脑室因持续引流而普遍缩小，甚至几乎消失，这造成凝血块在脑室内沉积，尿激酶无法很好发挥溶解血块的作用。而A组夹闭引流管后，脑室内会存留部分脑脊液，使尿激酶能充分与凝血块混合，促进血肿液化；加之脑室内压力短时间增高，放开后产生压力差，具有类似挤压引流管的作用，促进停留在血肿腔内的微小血块和血性脑脊液排出，从而提高血肿清除的效率。另外，由于A组1～3 d期间夹闭引流管的时间较短，虽然短时间增加颅内压但并未加重脑损伤，而3 d以后，由于脑脊液循环通路局部开放，虽然逐渐增加夹闭时间，也未发现患者出现脑损害加重。

综上所述，对于脑室内出血患者进行钻孔手术后，采取控制性引流方式，可以提高脑室血肿的清除效率，缩短引流时间，提高拔管的成功率，减少脑积水和颅内感染发生率，同时不增加脑损害。