刘咏梅，黄小翠，向 兵，李 超

(四川省成都市锦江区妇幼保健院检验科 610040)

近年来，甲状腺疾病发病率逐年升高，其诊断、治疗及病情监测均对实验室有较强的依赖性[1]。因此，如何准确检测甲状腺激素项目显得非常重要，持续改进与不断提高甲状腺激素项目的质量水平已成为临床检验十分关心的问题。本研究采用六西格玛(6σ)度量评估甲状腺激素检测项目的性能，并进行质量控制设计方案及改进方案。

1 材料与方法

1.1一般材料 2017年该室参加原卫生部室间质评甲状腺功能5项的2次质评数据，包括三碘甲腺原氨酸(TT3)、游离T3(FT3)、甲状腺素(TT4)、游离T4(FT4)和促甲状腺素(TSH)5个项目。实验室2017年1―8月(因第2次上报时间为9月)2个水平室内质控数据。

1.2仪器与试剂 贝克曼Beckman DXI800自动化学发光免疫分析仪，试剂及相应校准品均采用贝克曼配套试剂；质控品使用美国伯乐公司生产的质控品[批号：40342(高水平)；40332(低水平)]。

1.3方法

1.3.1西格玛(σ)水平计算 σ由医学信息网提供的软件，输入各项目的总允许误差(TEa)、变异系数(CV)和偏倚估计(Bias)，即可获得各项目σ值，软件原理是通过公式σ=(TEa―|Bias|)/CV计算[2]。TEa(%)采用我国卫生行业标准中甲状腺功能项目的允许总误差和由生物学变异导出的“适当”总允许误差作为质量目标；Bias(%)以2017年甲状腺激素检测项目2次室间质评(EQA)偏倚(绝对值)的平均值作为实验室的Bias(%)；CV(%)使用实验室2017年1-8月2个水平室内质控累积在控的CV，由于高、低2水平的室内质控品CV接近，故选择CV值较大的高水平质控物累积的CV作为各项目的CV[3]。

1.3.2依据σ值选择质控规则 依据医学信息网提供的标准化西格玛性能验证图法输入各项目的TEa、CV和Bias，即可得到各项目不同的推荐质控设计方案。见图1、2。由于σ性能验证图将不精密度和偏倚通过TEa进行标准化，即使不同的检测项目具有不同的允许总误差，也能在同一张σ性能验证图上展示出其各自的检测性能[4]。

1.3.3质量目标指数(QGI)的计算 依据公式QGI=Bias/(1.5×CV)计算σ水平低于6σ水平的各检测项目QGI，分析各项目性能不佳的原因，为质量改进提供方案[2]。QGI<0.8时，提示存在不精密，需优先改进精密度；QGI>1.2时，提示存在系统误差，主要为方法正确度较差，需优先改进正确度；0.8

2 结 果

2.1甲状腺激素检测项目性能分析、质控设计及质量改进方案 生物学变异导出的“适当”TEa为质量目标的甲状腺激素检测项目的标准化σ性能验证图。见图1。我国行业标准TEa为质量目标的甲状腺激素检测项目的标准化σ性能验证图。见图2。甲状腺激素检测项目性能分析、质量控制设计方案及改进方案。见表1。

图1 不精密度(CV/TEa)

2.2结果显示

2.2.1σ水平分析 使用EQA评价标准的TEa和基于生物学变异的“适当”TEa，分别计算实验室σ水平。在生物学变异适当的质量标准下,甲状腺激素检测项目(TT3、TT4、FT3、FT4、TSH)的σ值均是0<σ<3,提示5项结果均有问题，需改善性能。我国行业质量标准：TT4为0<σ<3的项目；TSH、TT3为3≤σ<4的项目；FT3为4≤σ<5的项目；FT4为5≤σ<6的项目[6]。提示TT4结果有问题，有产生差错的风险，TSH、TT3、FT3、FT4性能尚能接受，但还具有一定的提升空间[7]。

2.2.2质控方案 不同σ水平对应了不同的质控规则。

2.2.3GQI分析 甲状腺功能5个检测项目均是QGI<0.8，均推荐优先改进精密度。

图2 不精密度(CV/TEa)

项目CV(%)Bias(%)生物学变异导出的“适当的”TEa(%)σ性能QC方案我国行业标准TEa(%)σ性能QC方案GQI优先改进TT36.40 3.68 121.30 不可接受―253.33 临界13s22sR4s41s8x(N=4,R=2或N=2,R=4) 0.38 精密度TT47.22 2.58 70.61 不可接受―202.41 欠佳0.24 精密度FT35.03 3.28 11.31.59 不可接受―254.32 良好13s22sR4s41s(N=4,R=1或N=2,R=2)0.44 精密度FT44.20 1.50 81.55 不可接受―255.60 优秀13s22sR4s(N=2,R=1)0.24 精密度TSH7.66 1.17 23.72.94 欠佳―253.11 临界13s22sR4s41s8x(N=4,R=2或N=2,R=4)0.10 精密度

注：σ<2表示不可接受；2≤σ<3表示欠佳；3≤σ<4表示临界；4≤σ<5表示良好；5≤σ<6表示优秀；σ≥6表示世界一流[6];N表示每批质控测定结果个数；R表示质控批数

3 讨 论

当今“患者安全”已成为世界问题，越来越受到社会关注。而临床实验室与患者生命安全密切相关的是检测数据，检测结果的准确与否关系到患者的治疗及愈后,这正是6σ所适用的[8]。6σ质量管理起源于美国20世纪80年摩托罗拉公司的质量改进系统,随后在世界上许多优秀公司推广开来。2000年，NEVALAINEN等[9]首次提出将6σ应用于临床实验室，6σ水平代表“一流(世界级)的质量”，也被定义为每百万次操作只允许 3.4次超出规格界限，即缺陷率为3.4×10-6。6σ度量使质量易于测量和理解，可以综合评价各项目的不精密度和Bias，通过σ值就能反映检测性能，σ值越大，表示检测分析性能越好。

日常工作中，如果只关注原卫生部EQA的回报结果(结果回报均合格)，可能就以为结果做得比较满意。而实验中会发现甲状腺功能5项的质量水平是不满意的，在生物学变异的质量规范下5个项目均显示检测性能差，结果有问题，有很大的差错风险；在行业标准下，TT4性能较差，结果有问题，有产生差错的风险，TSH、TT3、FT3、FT4的性能尚能接受，但还有很大的提升空间，FT4是唯一达到5σ的项目，说明该项目检测性能比其他项目好。值得一提的是TSH这个项目， TSH检测是明确甲状腺功能的重要初筛实验，中华医学检验分会在甲状腺疾病诊断治疗中实验室检测项目的应用建议的专家共识，曾特别提出要求TSH检测方法有相对比较高的批间精密度和功能灵敏度[10]。回顾本研究数据分析，发现TSH生物学变异的标准下是不可接受，行业标准下仅为临界，说明本实验TSH检测质量水平存在很大问题，与肖亚玲等[11]的研究结果相差很大，提示该室TSH检验质量亟需提高。6σ管理的核心目的还是不断改进，提高分析水平，对分析性能未达 6σ 的项目计算QGI ，通过 QGI 分析能了解性能不佳的原因，科学地指导实验室决策优先改进方案，本研究中发现本实验室的甲状腺功能5项均需优先改进精密度。如何改进检验项目的精密度成为本实验室首先解决的问题。经分析总结可从操作人员培训、仪器、试剂、环境及仪器的日常维护保养工作进行改进。

σ水平除了可以评价分析性能，还可以指导 IQC 的设计。通常σ水平越高，需要的质控方法就越简便，可使用最简便的质控规则和最少的质控测定数量;σ水平越低，质控方法检出误差就越困难，需要的质控方法就越复杂，不可接受的项目则需要先寻找原因[12]。

本研究还发现TEa的选择至关重要，会对σ度量产生重大影响。我国行业标准通常是基于当前技术水平而提出，而生物学变异导出的TEa值常被认为最严格，应该是真实且适当的，但是其适当性具有争议[13]。本研究生物学变异导出的“适当”TEa对甲状腺激素检测项目的分析质量可能太苛刻，目前首要的是先达到行业标准要求，且不断接近6σ水平。

应用6σ度量评价项目性能，合理制定质控规则，提高分析系统的稳定性，有助于实验室发现问题，采取措施，持续改进检验质量，但并非所有临床实验室都意识到6σ的价值，仍需要更多的实践与关注。