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附子理中丸联合艾灸治疗重症肠内营养腹泻患者随机对照研究

2018-09-12许玲赵丹

中西医结合心血管病电子杂志 2018年19期
关键词:肠内营养腹泻

许玲 赵丹

【摘要】目的 观察附子理中丸联合神阙穴艾灸治疗重症肠内营养腹泻疗效。方法 选择2017年1月~2017年12月我院收治的重症肠内营养腹泻患者50例为研究对象,随机分两组,对照组常规治疗,实验组运用中医附子理中丸合神阙穴艾灸,对两组治疗效果进行比较分析。结果 两组患者比较无差异(P>0.05);实验组与对照组相比,实验组疗效明显,对比差异明显(P<0.05)。结论 附子理中丸合神阙穴艾灸可治疗重症肠内营养脾肾阳虚型腹泻患者。

【关键词】肠内营养;腹泻;ICU;附子理中丸

【中图分类号】R289 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.19..02

重症医学科(ICU)患者病情危重,多合并意识障碍、吞咽障碍,难以自主正常进食, 但机体处于高消耗状态,营养状况差,常需提供足够营养物质维持体内代谢,故肠内营养(EN)已成为营养支持主要方式。但肠内营养期间常伴发腹泻,有研究报道20%~40%的ICU患者因重度腹泻而中断肠内营养[1]。腹泻持续时间越长,则胃肠功能越差、营养状態及免疫功能更加低下,从而增加患者病死率。因此,临床重症患者合并腹泻应重视,但目前ICU患者腹泻治疗方法有限,主要应用肠道益生菌及保护胃肠黏膜的抗腹泻药,但治疗周期长,部分患者疗效欠佳,严重者需要减少甚至停用EN支持。本科室临床研究发现,对肠内营养腹泻患者进行中医辨证,脾肾阳虚型腹泻患者应用附子理中丸加神阙穴位艾灸,可有效治疗患者腹泻,并改善患者营养状态,报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2017年12月我院重症医学科实施肠内营养的患者50例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照Hart腹泻记分法[2](表1),将24 h内每次粪便评分值相加,得到当天总分值,总分≥12分即认为患者腹泻。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》[3]、根据第七版《中医内科学》中关于“泄泻”的诊断标准[4]及2002年《中药新药临床研究指导原则》(第1版)[5]。脾肾阳虚证见:①糊状便或泻下完谷,或腹痛、腹胀。② 面色萎黄,神疲倦怠,形寒肢冷,腰酸膝软。③舌淡苔白或滑。④脉沉细。

表1 Hart腹泻记分法(分)

粪便性状 估计容量<200 ml 估计容量200~250 ml 估计容量>250 ml

成形 1 2 3

半固体 3 6 9

液体状 5 10 15

1.3 纳入标准

①年龄>50岁,符合以上腹泻的西医诊断标准;②住ICU时间≥5天,未使用胃肠动力药物。③中医辨证为脾肾阳虚型腹泄(主症:食少纳呆,体倦乏力,食后或午后腹胀,大便异常(溏、烂、先硬后溏、时溏时硬)。次症:神疲懒言,口淡不渴,腹痛绵绵,恶心呕吐,脘闷,肠鸣,面色萎黄,浮肿,排便无力,舌质淡,舌体胖或有齿印,苔薄白,脉细弱。具备主症2项,或主症1项加次症2项,即可诊断。)

1.4 排除标准

①入住ICU前已出现腹泻;②既往有慢性细菌性痢疾、肠结核、肠易激综合征、炎性肠病、放射性肠炎、缺血性肠炎、肠道肿瘤及消化道出血病史的患者;③严重心、肝、肾损害影响药物代谢。

1.5 治疗方法

两组均连续治疗5 d为1疗程。两组病例均给予积极控制原发病,留置鼻胃管,胃肠减压。入院24~48 h内胃肠减压两小于150 mL开始EN支持。营养师根据患者检查结果和胃肠道耐受情况选择营养液配方。所有患者床头抬高30°,使用恒温加热器保持营养液温度为36~41℃。均采用持续输注的鼻饲方案进行肠内营养:通过输液器与鼻饲管连接,用动力泵控制营养液输注速度,开始速度为

20~40 ml/h,500 ml/日,以后根据患者的耐受程度逐渐增达到目标热卡(30 kcal/(kg·d)。

对照组采用蒙脱石散(生产厂家:黑龙江福和华星制药集团股份有限公司,国药准字H20093617),蒙脱石散

3 g,3次/d鼻饲。

给予附子理中丸水煎剂鼻饲(制附片20 g(先煎)、人参15 g、干姜10g、炒白术20 g、炙甘草10 g),伴腹胀者加厚朴10 g,大腹皮10g,莱菔子10 g。水煎取汁

400 ml,100 ml/次,q6 h×5天。艾条温和灸神阙穴,距离皮肤约2~3 cm,以局部潮红为度,避免烧烫伤,2次/d,15分钟/次。

治疗无效患者EN降低至初始剂量,并根据患者腹泻症状控制情况逐渐调整滴速及剂量至合理量,EN热量不足部分加用肠外营养(PN)补充。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效评价

观察两组患者腹泻情况,包括大便量、大便形状、次数、腹泻持续时间(腹泻持续时间以Hart腹泻记分法≤12分视为腹泻停止)。

参照2002年《中药新药临床研究指导原则(试行版)》关于泄泻疗效判定的标准[6]。临床痊愈:大便次数、量及性状恢复正常,伴随症状及体征消失;显效:大便次数每日2~3次,近似成形,或便溏而每日仅1次,伴随症状及体征总积分较治疗前减少70%以上;有效:大便的次数和质有好转,伴随症状及体征总积分较治疗前减少35%以上;无效:未达到上述标准者。总有效率=显效率+有效率。

1.6.2 营养液达目标热卡时间

两组患者抗腹泻治疗后第5日EN热量达标情况。治疗后第5日EN热量达到目标热量的50%以上,视为EN热量达标。如第5日EN热量在目标热量的30%以下,则加用PN补充剩余热量。

1.7 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件,计数资料采用x2检验,以百分数(%)表示。计量资料采用t检验,以“x±s”表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料

纳入样本50例均为我院ICU2017年1月至2017年12月住院患者,两组人口学资料及临床特征具有均衡性(P>0.05)。见表2。

2.2 两组临床疗效对比

3 讨 论

腹泻属中医“泄泻”,脾肾虚弱是根本。《景岳全书泄泻》谓:“泄泻之本,无不由于脾胃。肾开窍于二阴,二便之开闭,皆肾脏之所主。”“脾寒不能运化精微及水液,则水反为湿,谷反为滞,精华之气不能输化,乃至合污下降,而泻痢伤矣”。其机理为脾腎虚寒,水湿不化,清气不升,浊气下注大肠,故而防治原则应重在温脾肾。

ICU患者多高龄、疾病复杂日久服药;或因术后、感染、创伤等因素耗伤脾肾之阳;此外由于病情需要,常需使用抗生素。抗生素中医认为是苦寒泻火之品,易耗损阳气,损伤脾肾之阳,导致中焦脾虚寒盛,肾阳亏虚,故临床见重症患者腹泻以虚证寒证为主,常久病及肾,出现肾阳虚,不暖脾土,脾阳虚,运化失司,清阳不升,水湿下注而泻。

附子理中丸来源于宋代《太平惠民和剂局方》,是由附子(制)、党参、炒白术、干姜、炙甘草组成。附子性大热,味辛,入脾肾经,具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之效;干姜味辛、性热,入脾经、胃经,具有温中散寒、回阳通脉功效;党参味甘、性温,入脾经,具有补气固脱、健脾益肺功效;白术味苦、性温,入脾经、胃经,具有健脾益气、燥湿利水功效;干姜配合附子增强温阳散寒,炙甘草养胃和中。诸药合用,除寒气、复阳气、补中气、助肾阳。

现代医学研究附子理中丸可用于外寒直中脾胃证、寒药伤中等证属脾肾虚寒者及寒中内脏之霍乱吐利,转筋,口噤,四肢强直等脾胃阳虚之阴寒重证。现代临床用于胃炎、肠炎、无致病菌生长性腹泻、慢性迁延性腹泻等。研究发现附子的“温阳”作用还有提高机体免疫功能及抗炎作用。

神阙位于“脐中”,居人体中央,与十二经脉、五脏六腑、四肢百骸、皮毛骨肉密切关联。艾叶苦辛性温,纯阳之性,用灸法通过脐部由经络循行迅达病所,具有回阳救逆、温补脾肾、调整阴阳之效,是内病外治重要方法。临床用于阳气虚脱、久泻久痢、绕脐腹痛、水肿鼓胀、体虚易病等症。有实验研究表明,艾灸“神阙”对小鼠的小肠推进功能有明显抑制效应,从而用以治疗腹泻,另外艾灸神阙使小肠推进在一定范围内减慢,利于营养物质吸收,艾灸使局部血液循环加快,利于营养物质转运,体现艾灸神阙培补作用[7],改善胃肠功能。

故我科在临床工作中,对肠内营养合并泄泻患者,运用中医理论“虚则补之”, “寒则温之”理论,对脾肾阳虚证型患者从脾肾论治,方用附子理中丸合用艾条温和灸神阙以温阳固摄止泻,改善患者营养摄入状态,临床疗效明显,具有治疗价值。

参考文献

[1] 徐元平.影响重症医学科患者肠内营养期间发生腹泻的有关因素分析[J].湖北科技学院学报(医学版),2017,(02):108-110.

[2] Hart GK,Dobb GJ. Effect of a fecal bulking agent on diarrhea during enteral feeding in the critically ill [J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,1988,12(5):465-468.

[3] 国家技术监督局.GB/T16751.2-1997中医临床诊疗术语证候部分[S].北京:中国标准出版社,1997.

[4] 周仲瑛主编.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2003:245-253.

[5] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则(第1辑)[S].北京:人民卫生出版社,2002.

[6] 郑筱庾主编.中药新药临床研究指导原则(试行版)[M].中国医药科技出版社,2002;139.

[7] 李燕威.ICU危重患者预后与早期胃肠营养干预的相关性分析[J].中国医学创新,2014,11(3):52-53.

本文编辑:吴宏艳

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