摘 要：新型农村合作医疗关乎农村的社会保障，农村的稳定关乎社会和国家的稳定。近些年来关于新农合的研究越来越多，本文以新农合问题为出发点，对国外和国内研究现状从问题研究与解决对策两个方面展开进行简单的总结。进而，对目前关于新农合的研究有一个简单的了解。

关键词：新农合；综述；问题研究；对策

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。为解决农村因病致贫、因病返贫的问题，明确规定实行新型农村合作医疗制度，并规定由国家财政予以支持，由此新型农村合作医疗制度在全国范围内逐渐展开。我国的新农合制度自试点以来，许多学者对其从不同的角度展开研究，并取得了不少研究成果。

一、国外相关制度设计

如果按医疗保障基金筹集方式来划分，世界各国的医疗保障制度大致可以划分为国民医疗保障、社会医疗保险、商业医疗保险、社区合作医疗四种模式。

国民医疗保障模式也称免费医疗、国家医保模式，它的基金主要来源是税收，一小部分是政府的转移支付性投入。基金收拢后，政府首先制定相关预算方案，并将基金按照一定标准发放到公立医疗服务机构，公民在就医时一般不需支付费用。美国、爱尔兰、丹麦等发达国家和马来西亚、越南等发展中国家的福利国民医疗保障制度是该模式的代表。社会医疗保险，是指政府组织，国家、集体和个人共同出资，向农村居民提供因生病、受伤和生育所必须的医疗服务和经济补偿的制度，具有强制性、互济性、福利性和社会性等。日本的国民健康保险，韩国、墨西哥的农村医疗保险都属于该形式。商业医疗保险模式实质上就是将医疗保险投放到市场中，由市场机制调节，市场可进行公平的交易，其资金主要来自参保人缴纳或参保人雇主群体缴纳，一般性的保险，政府往往不资助，政府所负责的是弱势群体的医疗保险项目。采取商业医疗保险模式的国家一般经济发展水平高、城市化水平高，例如美国。社区合作医疗保险模式主要是依照社区的力量，按照风险共担、互助互济的原则，基金主要来自社区内群众的自发筹资以及少量的政府补贴，保险方式一般表现为“预先支付、全家受益”，我国建国后到新农合开始实施前几十年的时间所实施的农村传统合作医疗制度是其代表，除此之外泰国农村的健康卡制度也属于该模式。

发达国家由于城市化水平与城乡一体化水平较高，农村医疗保障与城市医疗保障之间一体化程度较高。发达国家的医疗保障系统已经形成一套完善的监督体系和法律保障体系，在基金的筹集、管理上有较为完善的办法，第三世界国家起步较晚，目前基本处于农村医疗保障体系的实践探索阶段和理论形成时期，探讨发展农村医疗社会保障制度的可行性、发展模式、管理体制和立法等问题。

二、国内关于新农合存在问题的研究现状

我国的新农合从实施到现在，效果十分显著。但是，在实施的过程中暴露出不少问题，学者们对我国新农合研究主要集中在存在的问题和完善措施方面，对这些方面进行了系统和深入的研究，并取得了诸多研究成果。

1.制度本身的缺陷----逆向选择

市场上由于买主与买主对于产品质量信息的不对称而引起的低质量产品对高质量产品的驱逐称之为逆向选择。新农合制度就存在着逆向选择问题。新农合采取的是自愿参保的原则，这就使得收入较低、支付能力有限的农村医疗高风险人群乐于参保，涌入新农合体系当中，但身体状况良好、收入较高、支付能力较强的人群缺乏参保的积极性。农民参与新农合的逆向选择容易导致保险中的“大数法则”失灵，严重制约着新农合的可持续发展。

王兰芳等在《新型农村合作医疗对农民影响的实证研究》中对江苏省进行实证研究发现参加新型农村合作医疗的受访者中家中有老人的比例达78.5%，回归分析也表明家中有老人及平时医疗支出较大的农民更愿意参加新农合，健康状况的回归系数进一步说明了新农合的逆向选择问题。蒋远胜等（2009）通过对比参合农户组和非参合农户组，发现参合农户组的健康状况要比非参合农户组的健康状况低，而平均住院人次和医疗费用支出都要大于非参合农户组，充分说明新农合的制度存在着逆向选择的问题。

2.法律法规的问题

我国社会保障法制建设滞后是一个不争的事实，表现为立法层次低，法律法规体系不健全。长期以来，我国社会保障工作的开展主要依据相关政策进行，统一的社会保障制度在一定程度上被肢解。社会保障领域出现的争议、纠纷也难以及时化解，不利于社会保障体系作用正常发挥。徐翠平在分析了我国新农合存在的问题后，认为重构农村合作医疗法律制度有重要的意义，不仅体现医疗资源分配公平和保障人权，满足农民基本生活的需要，而且将进一步深化我国农村医疗卫生体制改革。

3.关于筹资机制的研究

王成艳等认为，新农合应实行资金筹集的多元化，具体而言，农民个人、集体、政府三方是筹资的主体；孟宏斌等则主张，除个人缴纳、集体扶持、政府资助以外，还应包括社会化捐助。在筹资主体缴费责任分担比例问题的讨论中，许多学者认为，在现行经济体系中，农民和农村处于相对弱势的地位，而中央和地方政府集中了大量的财政资源，处于相对强势的地位。无论从社会责任还是资源保障能力看，他们都应在推进新农合中担任主要责任。但也有学者对西部贫困地区农村集体经济和农民个人的筹资能力表示担忧，主要是因为自改革开放以来，许多地区的集体经济实际上早已是名存实亡，从而失去了持续性的資金保障。贫困地区的农民，由于收入水平低，可支配现金少，容易发生缴费困难的问题，目前虽有医疗救助制度，但贫困面大，贫苦程度深，无法解决所有人缴费困难的问题。

4.关于报销机制问题研究

新农合补偿机制严格按照“以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余”原则，科学合理地确定支付标准，支付比例和最高支付限额。新农合以大病统筹为主，适当兼顾门诊，在这种补偿模式下，由于重大疾病住院医疗服务发生概率小，保障目标定位在大病，实际上也就放弃了对大多数农民基本医疗需求保障的责任。方黎明（2014）认为现行的农村医疗保险制度采取农民垫付医疗费用，审核后报销部分费用，这种制度还是需要农民首先支付高额的医疗费用，对于医疗风险较高的农民而言难以承受高额医疗费用。

三、国内关于新农合改革的对策建议研究综述

学者们对于新农合的研究主要集中在体制存在的问题以及如何解决这些问题上。关于新农合制度建设和推进中存在的问题上文已经有简单的论述，关于如何解决这些问题我国的学术界也有很多相关的讨论。

1.逆向选择引发的关于参合模式的讨论

新农合的制度带来逆向选择的问题对新农合的可持续发展带来巨大的挑战，新农合采取的是自愿参保的原则，因此带来了逆向选择的可能。对此，引发了学术界关于参保模式的讨论。

学者们对新农合参合模式的讨论主要集中在是选择自愿参合还是强制参保的问题上。谭湘渝（2008）认为实施过程中却出现逆向选择的问题。如果完全由农民自由选择，其结果，一方面使合作医疗无法达到应有的参合率，共担风险的能力将大幅度下降。另一方面会导致留在新农合系统里面的都是疾病风险较高的人群，而较高的疾病风险基本会带来较高的保险赔付，由此造成保险基金的亏损和透支。因此，他主张实施“强制保险”。而顾昕等（2011）认为，合作医疗是选择自愿性还是强制性，关键在于嵌入其中的政治制度和政策环境。在坚持自愿性原则的前提下，新农合对农民是否具有吸引力关键在于其给付结构，所以应在改善治理结构上多下功夫。

2.完善法律体系

孟宏斌（2011）认为新农合因其普遍性当属于社会保障法律体系，而农民参加的自愿性又使其与典型的社会保险有所不同，所以新农合属于一种非典型的社会保险制度，在进行新农合法制建设时应考虑其与医疗救助相结合。构建完善的法律体系，在立法时要强化政府责任，其次要规范并明确主要的分管部门以及部门之间的职责分工，最后对违反相关法律的要追究相应的法律责任。

3.构建多元化筹资机制及高效资金运行模式

对于如何建立多元、合理、高效的筹资机制，魏哲铭（2009）认为应该科学计算并确定合理的筹资水平，通过建立筹资储备基金以确保新农合筹资的稳定性，积极宣传以增强农民对新型农村合作医疗制度的认同感。孟宏斌（2012）指出应该通过实行国家投资倾斜政策，建立激励集体抉择机制，畅通社会捐赠渠道和稳定持久的个人融资机制，以实现个人缴费有一定覆盖率，集体扶持有保证，国家资助制度化，从而形成政府主导、集体资助、农民自愿参加的多元化资金框架。为实现筹资成本最小化，基金统筹单位应以县级统筹为主，地市级统筹和乡镇级统筹适度并存，关于筹资方式建议采取“福利---风险型”模式，即“小病合作医疗，大病住院统筹医疗”模式，这种模式目前仅在个别集体经济基础较好的发达地区推行，但是代表未来的发展方向。

四、总结及论述

国内新农合研究的一个突出特点就是紧密结合党和政府的方针政策，联系这一制度的进程，寻找问题，分析原因，提出对策和建议，其研究结果为进一步推进农村社会保障制度建设发挥应有的作用。目前，多数研究只是单一性研究或方案设计，很少将新农合与农村社会保障其他各项目从整体上进行系统性和综合性的研究。同时，相关研究中学者们在介绍国外研究经验时，注重说明相关制度在国外的有效性和普遍性，而未充分考虑到中国的实际情况以及国外与国内在背景、制度、基础等方面的差别。同时研究对象主要集中在东部和沿海等发达地区的农村，对于贫苦地区农村新农合的定性和定量研究较少。

结合学者们的研究现状，未来的相关研究可以从以下几个方面入手：

首先是城乡医疗保障制度的对接问题。从長远看，我国城乡一体化的趋势越来越明显，社会保障体系也有着城乡一体化的趋势，因此，如何实现城镇职业医疗保险和新农合的有效对接，是需要进一步探索的问题。第二是作为新农合制度主体的农民在制度的变革和推进过程中如何发挥主体的作用，而不是单单从数学和经济的角度进行计算和评价。最后是关于新农合影响因素问题的研究，目前的研究关注的是农村经济发展水平对新农合的影响，关于非经济因素（传统观念、社会分层、文化、宗教信仰等）对新农合的影响有待进一步挖掘。

参考文献

[1]孟宏斌.新型农村合作医疗筹资困境及机制创新研究[J].武汉理工大学学报（社会科学版），2011，（04）：485-489.

[2]宗岚.新型农村合作医疗制度研究[D].山东大学，2015.

[3]王伟.可持续发展视角下的新型农村合作医疗制度研究[D].复旦大学，2013.

[4]方黎明，顾昕.突破自愿性的困局：新型农村合作医疗中参合的激励机制与可持续性发展[J].中国农村观察，2014，（04）：24-32+79.

作者简介

马晨（1993.07-），女，汉族，陕西省宝鸡市人。现就读于陕西师范大学哲学与政府管理学院2016级行政管理专业，主要研究方向：城市与社区治理。

（作者单位：陕西师范大学哲学与政府管理学院）