刘义，杨丽华，王艳玲，马媛媛

颅内动脉粥样硬化性疾病是缺血性脑卒中的主要原因之一，占缺血性脑卒中的30%～50%，而且是脑卒中复发的高危因素［1］。由于脑流量状况的不同，导致动脉粥样硬化性狭窄程度相似的患者可能具有不同的预后［2］。颅内动脉粥样硬化性狭窄的治疗方案比较有限，尽管抗血小板和抗血栓药物治疗已被广泛应用，但失败率高，2年内症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者的脑卒中发生率仍高达38.2%［3］。因此，血管成形术治疗症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄被广泛研究［4］。然而，一项对70%～99%严重颅内动脉粥样硬化性狭窄患者的队列研究表明，积极的药物治疗优于血管内支架植入［5］。鉴于药物治疗的安全性和有效性，以及颅内动脉支架植入术后并发症（如动脉内膜撕裂、血栓形成、高灌注综合征等）［6］，本研究拟通过比较血管内治疗与药物治疗在症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者中的结局以及血管再狭窄情况，为预防脑卒中复发选择最佳治疗方案提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年4月—2017年4月沧州市人民医院收治的症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者132例。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）磁共振血管成像（MRA）单侧颅内动脉狭窄≥50%，优势椎动脉（或合并对侧椎动脉闭塞）狭窄≥50%；（3）无磁共振（MR）扫描禁忌证；（4）同侧颈内动脉狭窄程度＜50%；（5）影像学图像质量可用于诊断和分析；（6）无非动脉粥样硬化性血管病变，如动脉夹层、血管炎、moyamoya病、脑出血、肿瘤等；（7）无心房颤动、主动脉栓塞、危及生命的重要脏器疾病；（8）无抗凝治疗、支架植入禁忌证；（9）同意本研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）既往有脑卒中；（2）对肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物禁忌；（3）有颅内动脉瘤、动静脉畸形等其他颅内血管病变不能同时处理；（4）同一血管同时存在≥2处重度狭窄且不能同时进行支架植入；（5）无合适的血管入路或狭窄明显成角改变；（6）有严重的神经功能损伤，无法合作；（7）影像学图像质量差，如运动伪像。本研究获得沧州市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 一般临床资料收集 收集患者一般临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、高血压和糖尿病病史，采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估入院时神经功能损伤的严重程度，记录血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酰甘油、白细胞计数。临床类型经局部神经功能缺损与入院后颅脑螺旋计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）证实。

1.2.2 颅内动脉狭窄检查 患者入院后3 d内进行标准MR方案，包括轴向平扫T1WI、T2WI、T2流体衰减反转恢复（FLAIR）、扩散加权成像（DWI）、飞行时间磁共振血管成像（TOF-MRA），使用具有8通道接收器阵列头部线圈的3-Tesla MR扫描仪（Ingenia，Philips Medical Systems，Netherlands）进行颅内动脉狭窄的高分辨率磁共振成像（HR-MRI）。运用TOF-MRA重建并确定血管结构，定位大动脉狭窄位置。在Philips Intellispace Portal工作站进行MR图像分析。将质子密度加权像（PDWI）短轴向图像放大300%，测量血管最狭窄部位和参照部位动脉的血管面积和管腔面积。参照部位指最接近动脉狭窄处的无斑块或最小病变部分。如果近端参照部位不可用，则使用相邻的远端部位。狭窄程度=（1-狭窄管腔面积）/参照管腔面积×100%，重建指数=狭窄血管面积/参照血管面积。扫描后由两名专业放射科医师共同完成测量，取平均值。

1.2.3 治疗方法 根据患者及家属意愿，将患者分为血管内治疗组和药物治疗组。两组患者入院后常规口服阿托伐他汀（辉瑞制药有限公司，20 mg/片）40 mg，1次/d，强化降脂14 d，再改为20 mg/d，同时给予改善循环、控制血压、补液等对症治疗。

血管内治疗组全身麻醉后，将6 F Envoy引导管置于颈内动脉或椎动脉颈段，在头端软导丝通过狭窄段后将支架沿导丝跨狭窄端放置，支架放置成功后撤出球囊导管，留置微导丝观察15 min，造影复查后撤出微导丝。其中血管内球囊固定的冠状动脉裸支架（BMS）置于颈内动脉（ICA）、基底动脉（BA）或椎动脉（VA）狭窄处，自扩张支架（SES）放置在大脑中动脉（MCA）狭窄处。血管内治疗组术前给予氯吡格雷〔赛诺菲（杭州）制药有限公司，75 mg/片〕75 mg/d和阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，100 mg/片）100 mg/d，口服5 d，术中给予肝素（华北制药股份有限公司，5 000 U/2 ml）3 000～4 000 U静脉注射，手术时间超过1 h追加肝素1 500～2 000 U。术后72 h内行颅脑MRI检查排除脑出血等术后并发症，给予低分子肝素钙（赛诺菲公司，40 mg/0.4 ml）抗凝治疗（4 100 U皮下注射，1次/12 h，连用3～5 d）。术后口服氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100 mg/d，3个月后单用阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d。治疗有效指狭窄血管的狭窄程度＜30%。

拒绝支架植入治疗患者为药物治疗组，治疗方案由神经科和神经放射学医师团队评估后确定，给予氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100 mg/d，1个月后单用阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d。

1.3 随访 在随访期间，积极给予降压，控制血糖，戒烟和维持营养支持。分别于术后1、2、3、6个月复查颅脑MRI或MRA，评估患者的临床不良事件，并记录脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）发生情况。再狭窄指狭窄程度≥30%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计数资料的比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料及颅内动脉狭窄指标 按照纳入与排除标准，共69例患者纳入本研究，其中血管内治疗组32例，药物治疗组37例（见图1）。两组性别、年龄、吸烟史、高血压和糖尿病检出率、NIHSS评分、血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酰甘油、白细胞计数以及临床类型、颅内动脉狭窄程度、重建指数、狭窄部位比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1、2）。

2.2 预后 血管内治疗组中2例基底动脉狭窄患者因血管内球囊扩张满意而未植入支架，其余患者成功植入支架30枚，Wingspan支架（2.5 mm×9.0 mm，美国Boston Scientific公司）12枚，Apollo支架〔（2.5～3.0） mm×（8.0～13.0） mm，上海微创医疗器械（集团）有限公司〕18枚。

随访期间，两组均无死亡患者。随访1个月时，两组脑卒中发生率、再狭窄发生率比较，差异无统计学意义（P=1.000、1.000）。随访6个月时，血管内治疗组脑卒中总发生率、再狭窄总发生率分别为0、12.5%（4/32），药物治疗组脑卒中总发生率、再狭窄总发生率分别为16.2%（6/37）、35.1%（13/37），差异有统计学意义（χ2=5.683，P=0.017；χ2=4.735，P=0.030，见表3）。

3 讨论

颅内动脉粥样硬化性狭窄是我国缺血性脑卒中最常见的原因［7］，其引起缺血性脑卒中的发病机制包括血流动力学低灌注、动脉栓塞、斑块破裂导致原位血栓形成、局部分支闭塞等［8］。该病的治疗方式，目前主要有血管内支架植入或药物治疗［9］。尽管常规给予抗血小板药物治疗，症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者每年脑卒中发生率仍高达12%，因此难治性严重狭窄的患者多选择支架植入或血管成形术［10］。

本研究显示，治疗后1个月内，经两种方法治疗的患者脑卒中发生率、再狭窄发生率均无差异，与既往研究不同。有研究表明，狭窄程度为70%～99%的患者给予血管内治疗后30 d内的脑卒中发生率或病死率均明显低于药物治疗组［11］。

本研究随访6个月后药物治疗组再狭窄总发生率为35.1%，其中6例表现为脑梗死，5例为TIA，2例无症状；而血管内治疗组再狭窄总发生率为12.5%，均为TIA。药物治疗组脑卒中总发生率、再狭窄总发生率均高于血管内治疗组，说明血管内治疗症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄较药物治疗在预防脑卒中复发上更有优势。

既往研究表明，尽管接受阿司匹林或华法林治疗和标准的危险因素控制，颅内动脉狭窄程度为＞70%的患者入院30 d后的脑卒中发生率为10.7%，随访6个月后为25%［12］。本研究结果的趋势与之相同，药物治疗组1个月内无脑卒中和死亡病例发生，随访6个月后脑卒中总发生率、病死率分别为16.2%和0。因此，阿司匹林和氯吡格雷的组合在早期降低脑卒中风险中起到重要作用。

图1 患者筛选流程图Figure 1 Flow chart of patient screening

表1 两组一般临床资料比较Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups

表2 两组颅内动脉狭窄相关指标比较Table 2 Comparison of parameters related to intracranial arterial stenosis between the two groups

表3 两组随访期间临床不良事件发生情况〔n（%）〕Table 3 The incidences of clinical events of the two groups during the follow-up period

荟萃分析显示，颅内动脉粥样硬化性狭窄患者支架植入术后30 d内脑卒中发生率和病死率分别为3.2%和10%［13-14］。药物治疗结合血管内治疗的患者30 d内脑卒中发生率和病死率分别为7.9%和3.4%［15］。SUH等［16］报道，颅内动脉狭窄＞70%的患者给予BMS治疗后，随访6个月再狭窄发生率为15.8%，脑卒中总发生率和病死率分别为10.0%和3.7%。本研究血管内治疗组患者1个月内均无再狭窄、脑卒中及死亡发生，随访6个月时再狭窄总发生率为12.5%，无脑卒中及死亡病例发生，较上述研究结果更可接受。可能是因为本研究纳入患者血管危险因素得到了良好控制，如改善脑血管自动调节功能、控制高血压、强化降脂治疗等。

荟萃分析显示，颅内动脉支架植入成功率一般＞95%，SES和BMS治疗后6个月内血管再狭窄发生率分别为34.6%和16.1%［17］。本研究中，血管内支架植入术的成功率为96.9%（31/32），本研究1例患者支架置入术后发生脑出血，考虑与颅内动脉血管壁缺乏肌层，抗拉能力较差以及术中损伤动脉有关。2例患者支架植入后出现头痛、兴奋等症状，考虑与颅内高灌注有关。因此血管内治疗需严格把握手术指征，术中需根据狭窄部位、狭窄程度、血管迂曲等情况选择合适的手术方案，并积极处理术中及术后并发症，使患者最大程度获益。

综上所述，血管内治疗症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者脑卒中、再狭窄发生率低于药物治疗，但需全面术前评估和规范化手术操作来降低手术并发症发生率。本研究为单中心研究，样本量较少，仍需进一步扩大样本量来评估治疗效果，此外，患者随访时间较短，远期效果仍需进一步探讨。

作者贡献：刘义进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析，撰写论文及修订，对文章整体负责，监督管理；杨丽华进行数据收集、整理；王艳玲进行统计学处理、结果的分析与解释；马媛媛负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。