谢艳辉，刘淑珍，祝万洁，宋恒良，肖明洋，张娟，万大国

冠状动脉慢血流（coronary slow flow，CSF）是指在排除溶栓治疗、冠状动脉成形术、冠状动脉痉挛或瘤样扩张等一些能够使冠状动脉血流速率减慢的疾病，并在冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）过程中未发现冠状动脉明显的病变，但远端血流存在灌注延迟的现象［1］。CSF可引起心肌缺血，临床上可表现为心绞痛或急性冠脉综合征，甚至猝死，目前还没有确切的治疗方案。有研究报道血管内皮功能障碍、炎症等因素在CSF中起着重要作用［2-6］。因此，修复血管内皮功能及控制冠状动脉炎性反应可能有益于CSF的治疗。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）除具有降压作用外，还具有修复血管内皮细胞、抑制血管炎症和减少氧化应激反应的功能［7-8］。体外反搏（external counter pulsation，ECP）作为对缺血性血管疾病的一种有效的治疗方法已得到了普遍应用，且可减轻冠心病患者的炎性反应，并且对血管内皮细胞功能有一定保护作用［9-10］。但ACEI联合ECP应用于临床治疗CSF的研究国内鲜有报道。因此，本研究选择依那普利联合ECP治疗CSF，探讨CSF患者的临床治疗效果以及对血管内皮功能的影响，为治疗CSF提供更多理论依据。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）具有典型的心绞痛症状或明显的心肌缺血临床证据；（2）采用Judkins法进行CAG，显示冠状动脉狭窄程度＜50%，并且通过GIBSON等［11］提出的校正心肌梗死溶栓治疗（TIMI）血流帧数（cTFC）诊断为CSF。cTFC计算方法如下：由2名经验丰富的心血管介入医师进行血流评定，视图像采集以30帧/s为标准，第1帧以造影剂刚好填充横跨冠状动脉开口开始，当血流到达远端血管标记处时计为最后1帧。目前公认的冠状动脉前降支、回旋支、右冠状动脉正常血流速度分别是（36.2±2.6）帧、（22.2±4.1）帧、（20.4±3.0）帧，因冠状动脉前降支在以上3支血管中最长，所以前降支的帧数以除以1.7后的数值为准，最后求出cTFC。CSF被定义为存在多支血管的血流速度达到正常冠状动脉内血流速度的2个标准差以上［4-5］。排除标准：（1）心脏超声提示左心室射血分数（LVEF）＜40%的心功能不全；（2）急性心肌梗死后行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或溶栓治疗；（3）合并心肌桥、心肌病、心脏瓣膜病、血栓、气体栓塞等；（4）低血压；（5）肝、肾功能不全；（6）合并严重的其他系统疾病；（7）不配合接受治疗。

1.2 研究对象及分组 选取2013年12月—2017年6月于郑州大学第二附属医院就诊且符合纳入与排除标准的CSF患者90例为研究对象。其中男63例，女27例；年龄41～80岁，平均年龄（66.4±9.2）岁。根据随机数字表法将患者分为对照组（30例）、药物组（30例）、药物联合反搏组（30例）。患者和家属均签署相关知情同意书，本研究经郑州大学第二附属医院医学伦理委员会批准。

1.3 研究方法

1.3.1 治疗方法 各组患者均给予拜阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，口服，75 mg/次，1次/d）、瑞舒伐他汀（浙江京新药业股份有限公司，口服，10 mg/次，1次/d）、单硝酸异山梨酯缓释片（山东鲁南贝特制药有限公司，口服，40 mg/次，1次/d）作为基础治疗，如合并其他疾病则给予个体化对症治疗〔如合并糖尿病患者，给予个体化降血糖治疗（将空腹血糖控制在5.6 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在8.0 mmol/L以下）；高同型半胱氨酸血症及高尿酸血症患者，给予相应对症治疗（血浆同型半胱氨酸水平降至15 μmol/L；血尿酸水平要求非同日两次空腹血尿酸值男性降至420 μmol/L以下，女性降至360 μmol/L以下）〕。

对照组仅给予常规药物治疗，拜阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀长期口服，单硝酸异山梨酯缓释片在出现胸痛症状时服用。

药物组在对照组治疗的基础上，于入院后第2天开始口服依那普利（山东鲁抗辰欣药业有限公司，口服，5 mg/次，1次/d），并长期服用。

药物联合反搏组在药物组治疗基础上再联合ECP（P-ECP/T1型氧饱和度检测式ECP装置，重庆普施康科技发展有限公司）治疗，30 min/次，2次/d，5 d为1个疗程，共15 d。

1.3.2 观察指标

1.3.2.1 一般资料收集 收集患者性别、年龄、体质指数（BMI）、吸烟史（吸烟时间1年，20支/d定义为吸烟）、疾病史 （糖尿病、高同型半胱氨酸血症以及高尿酸血症）、入院时血常规与血生化主要指标〔白细胞计数（WBC）、血红蛋白（Hb）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、肌酐（Cr）〕。

1.3.2.2 炎性因子指标及血管内皮功能评价指标 炎性因子指标包括超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白介素6（IL-6）及血浆脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）；血管内皮功能指标包括肱动脉血流介导性舒张功能（FMD）、内皮素1（ET-1）和一氧化氮（NO）。各组分别于治疗前及治疗15 d后空腹采集外周静脉血5 ml，3 000 r/min超速离心10 min（离心半径10 cm），分离血浆，将血清吸至1.5 ml 离心管内，分装2份，于-20 ℃冰箱保存。第1份进行炎性因子指标（hs-CRP、IL-6、Lp-PLA2）测定，第2份用于血管内皮功能相关指标（ET-1、NO）测定。hs-CRP及IL-6采用酶联免疫吸附测定（ELISA）检测，试剂盒均购自德国罗氏诊断有限公司。血浆Lp-PLA2采用双抗体夹心免疫层析法，试剂盒购自北京热景生物技术股份有限公司。参考伊忻等［12］提出的方法测量FMD，ET-1采用ELISA检测，NO采用硝酸还原酶法检测，试剂均购自北京普尔伟业生物科技有限公司。测定过程均由专业人员严格按照试剂盒说明书的步骤进行。

1.3.2.3 临床疗效观察指标 治疗前及治疗6个月后复查CAG，计算并记录cTFC，采用西雅图心绞痛量表（SAQ）及踏车运动试验总时间分别评估心绞痛改善情况和运动耐量。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。采用两独立样本t检验，组内前后比较采用配对t检验，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用q检验；计数资料比较采用χ2检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 治疗前3组患者性别、年龄、BMI、吸烟史、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症、WBC、Hb、ALT、AST、TG、TC、LDL-C、Cr水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 3组患者治疗前、治疗15 d后炎性因子指标比较药物组治疗15 d后Lp-PLA2低于治疗前，药物联合反搏组IL-6、Lp-PLA2均低于治疗前，差异有统计学意义（p＜0.05）。治疗前3组患者hs-CRP、IL-6、Lp-PLA2比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。3组患者治疗15 d后IL-6、Lp-PLA2比较，差异均有统计学意义（p＜0.05）；治疗15 d后药物组Lp-PLA2低于对照组，药物联合反搏组IL-6、Lp-PLA2均低于对照组、药物组，差异有统计学意义（p＜0.05，见表2）。

表1 3组患者一般临床资料比较Table 1 Comparison of the baseline characteristics among three groups

2.3 3组患者治疗前、治疗15 d后血管内皮功能指标比较 药物联合反搏组治疗15 d后FMD高于治疗前，药物组、药物联合反搏组治疗15 d后ET-1低于治疗前，NO高于治疗前，差异均有统计学意义（p＜0.05）。治疗前3组患者FMD、NO比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗15 d后3组患者FMD、ET-1、NO比较，差异均有统计学意义（p＜0.05）；治疗15 d后药物组FMD、NO高于对照组，ET-1低于对照组，药物联合反搏组FMD、NO高于对照组、药物组，ET-1低于对照组、药物组，差异均有统计学意义（p＜0.05，见表3）。

2.4 3组患者治疗前、治疗6个月后cTFC、SAQ评分与踏车运动试验总时间比较 药物组、药物联合反搏组治疗6个月后cTFC低于治疗前，药物联合反搏组治疗6个月后SAQ评分、踏车运动试验总时间高于治疗前，差异均有统计学意义（p＜0.05）。治疗前3组患者cTFC、SAQ评分与踏车运动试验总时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗6个月后3组患者cTFC、SAQ评分与踏车运动试验总时间比较，差异均有统计学意义（p＜0.05）；治疗6个月后药物组cTFC低于对照组，药物联合反搏组cTFC低于对照组、药物组，SAQ评分、踏车运动试验总时间高于对照组、药物组，差异均有统计学意义（p＜0.05，见表4）。

3 讨论

TAMBE等［13］于1972年首次报道CSF后，引起了许多学者关注，但由于病因、发病机制及临床预后尚不清楚，临床上对CSF的治疗目前尚无统一标准，而不同治疗方法的疗效报道也不一致。有研究表明，CSF可能与炎性机制、微血管内皮功能障碍、血管舒缩功能失调、血小板功能失调有关，亦有研究认为CSF可能是冠状动脉粥样硬化的早期表现［14-16］。因此，控制血管炎性状态和改善血管内皮功能可能作为CSF的一种临床治疗方式。本研究分析ACEI类药物依那普利与ECP对CSF的治疗效果，结果显示，单用依那普利可以改善CSF患者的cTFC，但是SAQ评分及踏车运动试验总时间较对照组无差异；然而依那普利联合ECP治疗CSF患者后cTFC、SAQ评分及踏车运动试验总时间较对照组和药物组均取得良好的改善。因此，推断依那普利联合ECP能够更有效地改善CSF患者的心绞痛并达到比较好的临床疗效，进一步为治疗CSF提供了一定的临床治疗理论依据。

表2 3组患者治疗前、治疗15 d后炎性因子指标比较Table 2 Comparison of inflammatory factors before and 15 days after treatment among three groups

表2 3组患者治疗前、治疗15 d后炎性因子指标比较Table 2 Comparison of inflammatory factors before and 15 days after treatment among three groups

注：hs-CRP=超敏C反应蛋白，IL-6=白介素6，Lp-PLA2=脂蛋白相关磷脂酶A2；与同组治疗前比较，ap＜0.05；与对照组比较，bp＜0.05；与药物组比较，cp＜0.05

组别 例数 hs-CRP（mg/L） IL-6（ng/L） Lp-PLA2（μg/L）治疗前 治疗15 d后 治疗前 治疗15 d后 治疗前 治疗15 d后对照组 30 6.3±4.9 5.2±4.8 2.6±1.0 2.4±0.9 242±104 241±99药物组 30 6.6±3.9 5.1±3.5 2.5±1.0 2.3±0.9 246±107 232±102ab药物联合反搏组 30 6.5±4.7 3.6±2.1a 2.5±1.1 1.4±0.9abc 250±110 192±98abc F值 0.022 2.001 0.103 11.421 0.042 3.554 P值 0.978 0.141 0.902 ＜0.001 0.959 0.033

Table 3 Comparison of the parameters for vascular endothelial function before and 15 days after treatment among three groups表3 3组患者治疗前、治疗15 d后血管内皮功能指标比较

Table 3 Comparison of the parameters for vascular endothelial function before and 15 days after treatment among three groups表3 3组患者治疗前、治疗15 d后血管内皮功能指标比较

注：FMD=肱动脉血流介导性舒张功能，ET-1=内皮素1，NO=一氧化氮；与同组治疗前比较，ap＜0.05；与对照组比较，bp＜0.05；与药物组比较，cp＜0.05

组别 例数 FMD（%） ET-1（ng/L） NO（μmol/L）治疗前 治疗15 d后 治疗前 治疗15 d后 治疗前 治疗15 d后对照组 30 7.3±2.2 7.3±2.0 110±21 103±20 35.3±6.0 36.7±5.6药物组 30 7.1±2.7 8.3±2.1b 114±23 90±19ab 36.8±6.2 48.3±5.4ab药物联合反搏组 30 7.3±2.4 12.7±1.8abc 110±21 67±12abc 34.8±6.2 61.3±5.3abc F值 0.066 62.410 0.280 33.221 0.886 155.290 P值 0.936 ＜0.001 0.756 ＜0.001 0.416 ＜0.001

Table 4 Comparison of the cTFC，SAQ score and duration of treadmill exercise testing before and 6 month after treatment among three groups表4 3组患者治疗前、治疗6个月后cTFC、SAQ评分与踏车运动试验总时间比较

Table 4 Comparison of the cTFC，SAQ score and duration of treadmill exercise testing before and 6 month after treatment among three groups表4 3组患者治疗前、治疗6个月后cTFC、SAQ评分与踏车运动试验总时间比较

注：cTFC=校正心肌梗死溶栓治疗血流帧数，SAQ=西雅图心绞痛量表；与同组治疗前比较，ap＜0.05；与对照组比较，bp＜0.05；与药物组比较，cp＜0.05

组别 例数 cTFC（帧） SAQ评分（分） 踏车运动试验总时间（min）治疗前 治疗6个月后 治疗前 治疗6个月后 治疗前 治疗6个月后对照组 30 38.6±12.1 36.0±10.3 63±9 67±8 457±80 459±81药物组 30 37.7±11.7 29.5±7.3ab 64±8 68±8 463±83 467±85药物联合反搏组 30 38.5±12.2 16.7±2.6abc 65±9 81±8abc 455±83 523±93abc F值 0.052 52.560 0.392 31.628 0.079 4.867 P值 0.949 ＜0.001 0.677 ＜0.001 0.925 0.010

3.1 依那普利治疗CSF的可能机制 依那普利作为一种常用的ACEI类药物，常用于高血压治疗，因其有效降低血压并且有良好耐受性，广泛应用于心血管疾病。近年有多项研究发现了ACEI的多效性，除有效降低血压外，对抑制血管炎症和改善血管内皮功能也有一定作用［17-19］。陶瑾［17］发现血管紧张素Ⅱ与炎性信号密切相关，血管紧张素Ⅱ活性升高可诱导单核细胞活化，促进巨噬细胞和血管平滑肌细胞分泌炎性相关因子，具有明显的致炎作用。GAMBOA等［18］研究发现在透析患者中，服用ACEI类药物可以使体内IL-6、IL-10等炎性因子水平明显下降，并且改善血管内皮功能、体内炎性状态，从而降低患者相关心血管事件病死率。Lp-PLA2能够准确反映血管中的炎性程度，但仍较少用于CSF患者炎症的评定［19］。本研究结果显示，治疗15 d后药物组Lp-PLA2低于对照组，提示依那普利能够缓解血管炎性程度。此外，ACEI类药物还可以调节血管内皮功能。有研究显示，NO合成和分泌减少及ET-1的生成增多常被认为是导致血管内皮功能障碍的主要原因，而FMD可以间接反映冠状动脉的内皮功能状态［20-21］。LUSCHER［20］发现 ACEI类药物能够调整内皮功能，抑制内皮素生成，刺激前列环素及NO的合成与释放。YOSHIDA等［21］研究通过放射免疫测定法测定培养基中的免疫反应性内皮素，发现ACEI可以直接抑制内皮细胞分泌ET。本研究结果显示，药物组治疗15 d后ET-1低于治疗前，NO高于治疗前，治疗15 d后药物组ET-1低于对照组，NO高于对照组，进一步证实依那普利可以改善CSF的血管内皮功能紊乱。

3.2 ECP作用于CSF患者的可能潜在机制 ECP是一项无创性心脏辅助循环技术，具体机制是在心脏舒张期将双下肢及臀部动脉血液返回胸腹主动脉，通过提高舒张压、降低收缩压、增加心排血量、增加心脏血液供应改善心肌缺血。AVERY等［22］研究发现ECP长时间治疗的确可以增加冠心病患者冠状动脉储备能力以及运动耐量。本研究发现治疗6个月后药物联合反搏组SAQ评分、踏车运动试验总时间均高于对照组、药物组，因此考虑ECP作为CSF患者的联合治疗，可能改善心绞痛及提高患者运动耐量。使用ECP治疗可以促进血管侧支循环开放，这可能是改善心肌缺血的一个潜在机制。其可能主要通过两个方面实现，一方面，能直接使冠状动脉血流灌注增加，并使得血管内压力和血流速度加快，从而促进缺血心肌侧支循环血管开放。另一方面，通过调节血管内皮功能促进侧支循环开放。有研究发现ECP治疗时血管切应力增高，促进了NO生成，同时抑制ET-1合成，NO/ET-1比值上升，从而改善冠状动脉血管内皮功能［23］。由于NO为强血管舒张因子，当NO增加、ET-1降低时，局部血管舒张，有利于侧支循环开放。此外，ECP导致血管切应力增高，可以直接诱导血管新生，可能是建立新的侧支循环另一个途径［24］。因此，ECP改善血管内皮功能从而促进心肌侧支循环血管的建立可能是治疗CSF的一个作用机制。除了改善血管内皮功能外，有研究表明ECP还可以缓解冠心病患者体内血管炎性作用［25-26］。本研究显示治疗15 d后药物联合反搏组IL-6、Lp-PLA2低于对照组、药物组，考虑ECP可能对改善血管炎性反应有一定作用，进而改善心肌功能，可能与提高CSF患者临床预后的生活质量也有一定的关系。

综上所述，在对症治疗的基础上增加使用依那普利能够改善CSF，而依那普利联合ECP能够明显改善CSF，并且SAQ评分及踏车运动试验总时间均有明显增加，临床治疗效果显著提高，说明CSF患者在对症治疗的基础上配合依那普利联合ECP可以起到协同治疗作用，其联合应用比单一药物治疗效果会更好。具体潜在作用机制可能与减轻机体炎症、改善血管内皮功能以及侧支循环开放有关。但本研究样本量相对较少，且存在一定的混杂因素（如合并其他疾病），因此期待能有更加严格的纳入和排除标准的大样本前瞻性研究来进一步提供更充足的研究证据。

作者贡献：谢艳辉进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责；刘淑珍、祝万洁、宋恒良、肖明洋、张娟进行试验实施、评估、资料收集；万大国参与试验设计与实施以及进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。