方胜春，公维义，芦海燕，唐元章，周国明*，倪家骧

本研究背景和创新点：

三叉神经痛是在三叉神经分布区出现反复发作的阵发性剧痛，经皮半月神经节射频热凝术（RFT）是最主要的微创治疗方法。虽然经皮半月神经节RFT可有效治疗三叉神经痛，但随着毁损温度的升高，不良反应发生率和严重程度明显增加。因此，明确最佳热凝温度，既可有效治疗疼痛，又可降低术后并发症发生率。目前，尚未见各分支经皮半月神经节RFT最佳热凝温度选择的报道，本研究回顾性研究了550例单支三叉神经痛患者行经皮半月神经节RFT治疗，其中V1分支（眼支）38例，V2分支（上颌支）257例，V3分支（下颌支）255例，分析了治疗效果、1～5年复发率和并发症发生情况，结果显示70 ℃适用于V1和V2分支三叉神经痛，而75 ℃则更适用于V3分支三叉神经痛，既可以有效治疗单支三叉神经痛，又可明显降低术后复发率和并发症发生率和严重程度。

三叉神经痛（trigeminal neuralgia）为三叉神经1个或多个分支突然发生的剧烈而短暂的疼痛［1-2］，占头面部疼痛的4%～13%［3］，总体人群年发生率为（12.6～26.8）/10万，且随着年龄的增加而升高［4-5］。目前，治疗方法主要有药物治疗、神经阻滞、微创介入和微血管减压术等。1974年，SWEET等［1］首次应用经皮半月神经节射频热凝术（radiofrequency thermocoagulation，RFT）治疗三叉神经痛，缓解率高达98.4%［6-7］，目前已成为最主要的治疗方法［8］。三叉神经不但感受头面部疼痛，还具有其他感觉和运动功能。因此，经皮半月神经节RFT治疗三叉神经痛时应尽可能降低术后神经损伤并发症，包括面部麻木程度、肌力降低、角膜炎和角膜溃疡等。射频温度是重要的治疗参数，温度越高神经损伤程度越重。目前，尚未见各分支经皮半月神经节RFT最佳热凝温度选择的报道。本研究选择单支三叉神经痛患者，比较不同温度经皮半月神经节RFT的治疗效果、复发率和面部麻木程度等，探讨单支三叉神经痛行经皮半月神经节RFT的最佳温度，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2003—2011年首都医科大学宣武医院疼痛科行经皮半月神经节RFT治疗的单支三叉神经痛患者550例，其中男239例（43.5%），女311例（56.5%）；年龄25～89岁，平均年龄（61.1±12.4）岁；病程1～516个月，平均（84±69）个月；左侧252例（45.8%），右侧298例（54.2%）；V1分支（眼支）38例，V2分支（上颌支）257例，V3分支（下颌支）255例。纳入标准：20～89岁，诊断明确的原发性单侧单支（V1、V2或V3分支）三叉神经痛患者，药物不能控制或药量过大不能耐受，视觉模拟量表（VAS）评分＞6分。排除标准：穿刺部位有感染，凝血功能障碍或近期服用抗凝药物，有精神系统疾病，既往有麻醉药物滥用史和曾行有创治疗。患者均知情同意，本研究通过首都医科大学宣武医院人类伦理委员会批准。

1.2 操作技术及分组 根据标准操作流程［9-10］，手术在C型臂或CT引导下行经皮卵圆孔穿刺，到达半月神经节后行运动测试（2 Hz）和感觉测试（50 Hz），测试电压≤0.3 V确定毁损电极位于目标靶点。然后将测试电压增加到0.5 V，若非目标神经分支无刺激症状，表明电极位置正确并对非目标分支安全。若刺激电压在0.5 V内出现非目标神经分支刺激症状，则需要调整毁损电极位置，以保证非目标神经分支的安全。全身麻醉后，应用RFG-1型射频仪（美国Cosman Medical公司）行RFT治疗，根据情况给予2或3次120 s的RFT，根据治疗温度将V1、V2、V3分支分别分为70、75、80 ℃组。

1.3 临床评估 （1）治疗有效率：分别于术前和术后出院前，由患者对疼痛进行VAS评分，0分为无痛，10分为难以忍受的剧烈疼痛。若疼痛缓解超过50%〔（术前VAS评分-术后VAS评分）/术前VAS评分×100%〕，则评定为治疗有效。计算不同温度治疗有效患者例数占各分支的比例。（2）术后复发率：所有治疗有效的患者纳入分析，计算各分支不同温度治疗组患者1～5年复发率，同时，计算各分支不同温度治疗组患者1年复发率占5年复发率的比例。（3）面部麻木程度：所有治疗有效的患者纳入分析，根据巴罗神经外科研究所（BNI）麻木分级［11］，对各分支不同温度治疗组患者面部麻木程度进行评估，标准为：Ⅰ级为面部无麻木；Ⅱ级为温和的面部麻木，不令人烦躁；Ⅲ级为面部麻木，有时令人烦躁；Ⅳ级为面部麻木，非常令人烦躁。（4）其他并发症：包括角膜炎、角膜溃疡等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学处比较采用单因素方差分析；计数资料比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法；面部麻木程度多组间比较采用Kruskal-wallis H秩和检验，若差异有统计学意义则进一步行组间Ridit分析。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 V1、V2、V3分支三叉神经痛不同温度治疗组患者性别、年龄、病程和侧别比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1～3）。

2.2 治疗有效率比较 V1分支三叉神经痛70、75、80 ℃组患者治疗有效率分别为10/10、18/20、7/8，差异无统计学意义（χ2=1.212，P=0.545）；V2分支三叉神经痛70、75、80 ℃组患者治疗有效率分别为93.1%（54/58）、94.4%（167/177）、100.0%（22/22）， 差异无统计学意义（χ2=1.518，P=0.468）；V3分支三叉神经痛70、75、80 ℃组患者治疗有效率分别为87.7%（50/57）、94.8%（165/174）、95.8%（23/24），差异无统计学意义（χ2=3.753，P=0.153）。

2.3 术后复发率比较 V1、V2分支三叉神经痛不同温度治疗组患者1～5年复发率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；V3分支三叉神经痛不同温度治疗组患者1～5年复发率比较，差异均有统计学意义（p＜0.05）；其中75、80 ℃组患者1～5年复发率低于70 ℃组，差异均有统计学意义（p＜0.01，见表4）。V1分支三叉神经痛70、75、80 ℃组患者1年复发率占5年复发率比例分别为0、3/4、0，V2分支三叉神经痛70、75、80 ℃组患者1年复发率占5年复发率比例分别为2/4、12/18、1/2，V3分支三叉神经痛70、75、80 ℃组患者1年复发率占5年复发率比例分别为15/18、15/20、1/4。

表1 V1分支三叉神经痛不同温度治疗组患者一般资料比较Table 1 Comparison of the baseline data in patients with V1 TN treated by percutaneous RFT by temperature

表2 V2分支三叉神经痛不同温度治疗组患者一般资料比较Table 2 Comparison of the baseline data in patients with V2 TN treated by percutaneous RFT by temperature

表3 V3分支三叉神经痛不同温度治疗组患者一般资料比较Table 3 Comparison of the baseline data in patients with V3 TN treated by percutaneous RFT by temperature

2.4 面部麻木程度 V1分支三叉神经痛不同温度治疗组患者面部麻木程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；V2、V3分支三叉神经痛不同温度治疗组患者面部麻木程度比较，差异均有统计学意义（p＜0.05）；其中V2、V3分支三叉神经痛75、80 ℃组患者面部麻木程度高于70 ℃组，差异均有统计学意义（p＜0.01，见表5）。

2.5 其他并发症 仅1例V1分支三叉神经痛患者80 ℃治疗后出现角膜溃疡，经对症治疗后好转。

3 讨论

RFT的作用原理是由射频仪发出的高频电流使组织内的离子产生高速震荡，反过来加热并毁损神经达到治疗目的［12］。因此，热凝温度是治疗最为关键的因素。但目前，单支三叉神经痛RFT的温度选择没有统一标准，临床通常选择55～95 ℃［13-14］。然而，较高温度RFT可能伴随麻木等神经损伤并发症，较低温度可能有较高复发率。

表4 V1、V2、V3分支三叉神经痛不同温度治疗组患者1～5年复发率比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of 1-5 year recurrence rate in patients with V1，V2 and V3 TN treated by percutaneous RFT by temperature

表5 V1、V2、V3分支三叉神经痛不同温度治疗组患者面部麻木程度比较〔n（%）〕Table 5 Comparison of distribution of facial numbness intensity in patients with V1，V2 and V3 TN treated by percutaneous RFT by temperature

本研究显示，70、75、80 ℃均能有效治疗各分支三叉神经痛。传导疼痛的Aδ和C神经元和纤维对温度敏感，在较低温度即被破坏，从而阻断异常电位的传导，达到治疗三叉神经痛的目的［15］。但各分支不同温度间术后复发情况却不一致。V3分支三叉神经痛70 ℃组患者1～5年复发率明显高于75 ℃组和80 ℃组，V1和V2分支三叉神经痛各温度治疗组1～5年复发率无差异。经皮半月神经节RFT术后复发主要与神经元和神经纤维的修复有关［16］，推测部分患者神经元和神经纤维在低温经皮半月神经节RFT仅被部分损伤，而三叉神经V3分支损伤后更易被修复。V3分支三叉神经痛在70 ℃时的复发率高于75 ℃和80 ℃，也可能是较低温度经皮半月神经节RFT的毁损范围较小、程度较轻，而未被损伤的神经元则在相对短时间内修复神经纤维，并产生疼痛。

经皮半月神经节RFT治疗三叉神经痛时，不但要有效缓解疼痛，还要尽量避免或减少神经损伤并发症。绝大部分患者经皮半月神经节RFT术后出现面部麻木，而面部麻木是神经功能损伤的表现，与触觉神经损伤程度相关，过度的面部麻木可引起患者的强烈不适。本研究表明，V2和V3分支三叉神经痛70 ℃经皮半月神经节RFT面部麻木程度低于75 ℃和80 ℃。可能原因是传递触觉的Aα和Aβ神经较传递伤害性感受的Aδ和C神经更耐温度损伤，75 ℃和80 ℃较70 ℃引起更大程度的Aα和Aβ神经损伤［1］。V1分支三叉神经痛各温度治疗组面部麻木程度没有差异，而80 ℃组则有1例患者出现角膜溃疡，但本研究V1分支三叉神经痛经皮半月神经节RFT治疗的样本量较少，需要扩大样本量进行研究。临床上，为提高患者的生活质量，在有效缓解三叉神经痛情况下，应尽量选择较低温度以降低神经损伤程度。根据本研究结果，70 ℃即可有效治疗V1和V2分支三叉神经痛，又有较低的面部麻木表现。但对V3分支三叉神经痛，则推荐应用75 ℃，以达到最佳的治疗效果，降低复发率。综合分析治疗效果、复发率和面部麻木程度等，80 ℃对任一分支未显示较70 ℃和75 ℃更好的临床效果，且有较高的并发症发生率。其他研究推荐75 ℃经皮半月神经节RFT治疗三叉神经痛，但其并未从临床效果和并发症分析75 ℃是否为所有分支的最佳热凝温度［17］。还有学者研究了62 ℃、65 ℃和68 ℃经皮半月神经节RFT治疗V2/V3分支三叉神经痛，最佳热凝温度则为68 ℃［18］，显示较高温度的经皮半月神经节RFT具有更好的治疗效果。

另外，本研究还发现各分支术后1年内的复发率最高，占5年复发率的50.0%以上，说明术后1年是复发高峰期，WAEL［16］研究也得到同样结果。理论上，疼痛复发与神经的修复有关。研究显示，大鼠臂丛神经在RFT治疗后，神经病理学以沃勒变性和轴突再生为特点，初期神经纤维迅速崩解，并在1个月内形成再生的神经纤维［19］，但神经元不可再生或再生速度极慢［20］。大部分复发病例集中在1年内，可能与经皮半月神经节RFT术后残存神经元及其神经纤维迅速再生有关。因此，提高穿刺定位的准确性，并选择合适的毁损温度，尽可能地毁损目标区域神经元，降低神经修复可能性，则可降低经皮半月神经节RFT术后疼痛的复发率。也有学者认为穿刺时见脑脊液渗出，术后复发率更低［21］，但是否有脑脊液渗出尚不能成为治疗成功与否的标准［22］。研究也显示，患者合并有其他疾病，如带状疱疹、糖尿病等也与复发率有关［23-24］。另外，经皮半月神经节RFT治疗三叉神经痛的效果还与术者的经验和设备相关。

本研究存在一定的局限性。首先，本研究仅纳入2003—2011年的病例，并获得5年的完整资料，本课题组将进一步分析2012年以后的病例；其次，本研究病例为首都医科大学宣武医院单中心的患者；另外，由于V1分支三叉神经痛患者较少，需要扩大样本量，而多中心研究也可有效增加V1分支三叉神经痛病例数，以对其治疗效果和并发症进行分析。

综上所述，建议根据三叉神经痛累及分支选择不同温度进行经皮半月神经节RFT。70 ℃用于V1和V2分支三叉神经痛即可获得有效的治疗，又可减少神经损伤并发症；75 ℃用于V3分支三叉神经痛，可有效降低复发率；80 ℃对任何分支未显示较70 ℃和75 ℃更好的治疗效果，且有较高的并发症发生率。

作者贡献：周国明进行文章的构思与设计，对文章整体负责，监督管理；方胜春、公维义、周国明进行研究的实施与可行性分析，统计学处理，结果的分析与解释；芦海燕、唐元章进行数据收集；方胜春、公维义、芦海燕进行数据整理；周国明、倪家骧进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。