复合乳酸菌胶囊辅助治疗肝硬化自发性细菌性腹膜炎的临床疗效研究

2018-08-31习晓丽

西南医科大学学报 2018年4期

何彩，周涛，习晓丽，廖莉

(宜宾市第一人民医院消化内科，四川宜宾 644000)

自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis,SBP）是肝硬化失代偿期患者常见的严重并发症之一,其发生和发展主要与门静脉高压时肠道菌群紊乱、肠黏膜屏障功能的减弱、肠道细菌移位和机体免疫低下等多种因素有关,死亡率高［1-2］。为改善肝硬化失代偿患者的预后，早期诊断和治疗自发性细菌性腹膜炎至关重要。目前诊断自发性细菌性腹膜炎主要通过临床症状、腹水常规检查、细菌培养而确诊，但有部分患者由于临床症状、腹水检查不典型，细菌培养阳性率低且所需时间较长，早期诊断困难，影响治疗。研究表明降钙素原（PCT）和C反应蛋白（CRP）等炎性指标可用于自发性细菌性腹膜炎的早期诊断和疗效评估，也是临床重症感染的监测指标［3-5］，结合炎症因子白介素-6（IL-6）可较全面的评估病情变化和治疗效果［6］。故本研究中，我们将选取PCT、IL-6、CRP作为监测指标。在目前的治疗方法中，一般采用常规治疗方法如抗感染、保肝、利尿、补充白蛋白等手段治疗自发性细菌性腹膜炎，而在此基础上加用复合乳酸菌胶囊调节肠道菌群，改善肠道功能，是否能到达协同治疗的目的值得探讨。本研究将对此进行报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料

宜宾市第一人民医院2012年1月至2015年12月确诊的肝硬化伴自发性细菌性腹膜炎住院患者96例，肝硬化诊断均符合《病毒性肝炎防治方案》诊断标准。伴自发性细菌性腹膜炎诊断标准：①出现发热、腹痛、腹部压痛、反跳痛等明显症状；②将腹水常规白细胞检测,计数在300个/μL以上,中性粒细胞在25%以上(Conn标准)；③经腹水细菌培养呈阳性。具备上述两项指标,且排除癌性、结核性腹水及腹腔脏器破裂或穿孔导致弥漫性腹膜炎即视为伴有自发性细菌性腹膜炎。入组前所有患者均签署知情同意书。将96例肝硬化自发性细菌性腹膜炎患者随机分为复合乳酸菌治疗组48例和常规治疗组48例。复合乳酸菌治疗组：男29例，女19例；年龄32～78岁，平均年龄（54.81±13.18）岁；常规治疗组：男33例；女15例，年龄35～74岁，平均年龄（53.75±10.69）岁。另以同期住院48例肝硬化腹水无自发性细菌性腹膜炎患者为对照组，男26例，女22例；年龄28～69岁，平均年龄（52.48±9.48）岁。3组患者性别比、年龄、Child-Pugh分级比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

复合乳酸菌治疗组和常规治疗组均给予抗感染、保肝、利尿、补充白蛋白、降门脉压等综合治疗。复合乳酸菌治疗组在此基础上加用复合乳酸菌胶囊（国药准字19980184，江苏美通制药有限公司）2粒口服3次/d，餐后30 min温水服用。2组均治疗7 d。

1.3 实验室仪器及试剂

①PCT和IL-6采用免疫化学发光法测定，PCT以＞0.5 ng/mL为阳性；②血清CRP采用免疫比浊法测定（试剂与仪器均由德国BRAHMS公司提供）。CRP参考值0～8 mg/L。所有操作由我院检验科专业人员进行。

1.4 标本采集

复合乳酸菌治疗组和常规治疗组患者在入院后24 h内、治疗7 d后，分别采集空腹上肢静脉血测定PCT、IL-6、CRP。对照组一次性采血测定以上指标。

1.5 疗效判断标准

显效：治疗后患者临床症状及腹膜刺激征基本消失，腹水基本消失，血常规正常，腹水呈漏出液，腹水细菌培养(一)；有效：治疗后患者临床症状及腹膜刺激征基本消失，腹水常规示中性粒细胞数量较前明显下降，炎症较前明显好转；无效：治疗后临床症状、腹膜刺激征及腹水常规均未达上述标准或患者发生死亡。总有效包括显效和有效。

1.6 统计学分析

应用SPSS 19.0统计软件。计量资料以均数+标准差表示，两个独立样本均数比较采用t检验，配对样本均数比较采用配对t检验，计数资料以率表示，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前血浆PCT、IL-6、CRP比较

自发性细菌性腹膜炎组治疗前血浆PCT、IL-6、CRP水平较对照组治疗前明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组血浆PCT、IL-6、CRP 水平比较（x±s）

2.2 复合乳酸菌治疗组治疗前、后血浆PCT、IL-6、CRP比较

复合乳酸菌治疗组治疗后血浆PCT、IL-6、CRP水平较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 复合治疗组治疗前、后血浆PCT、IL-6、CRP比较（x± s）

2.3 常规治疗组治疗前、后血浆PCT、IL-6、CRP比较

治疗后血浆PCT、IL-6、CRP水平较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 常规组治疗前、后血浆PCT、IL-6、CRP比较（x± s）

2.4 两组治疗前血浆PCT、IL-6、CRP水平比较

血浆PCT、IL-6、CRP比较，复合乳酸菌治疗组治疗前血浆PCT、IL-6、CRP水平和常规治疗组治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4，但复合乳酸菌治疗组治疗7 d后血浆PCT、IL-6、CRP水平较常规治疗组治疗7 d后明显下降（P＜0.05），见表5。

表4 两组治疗前血浆PCT、IL-6、CRP水平比较（x±s）

表5 两组治疗7 d后血浆PCT、IL-6、CRP水平比较（x±s）

2.5 两组治疗7 d后疗效对比

治疗7 d后，观察复合乳酸菌治疗组患者的临床总有效率为93.75%，明显优于常规治疗组患者的 72.92%(P＜0.05)，见表6。

表6 两组患者治疗后临床疗效比较(n，%)

3 讨论

肝硬化并自发性细菌性腹膜炎时，病情较为凶险，可能导致短期内大量毒素释放，发生脓毒血症，继发肝、肾等多脏器功能衰竭而危及生命[7-8]。因此，及时、有效的诊断自发性细菌性腹膜炎尤为重要，而灵敏的指标对判断病情进展、用药是否有效相当关键。PCT是一种非常敏感、特异强的血清学标志物，在重症感染早期即可升高，而在病毒感染、慢性非特异性炎症时则保持低水平。其可能机制为细菌性感染与PCT呈正反馈，细菌性感染时促炎因子可诱导、刺激PCT释放，血液中PCT浓度升高又可引起促炎因子表达增强，而且PCT水平往往和感染严重程度成正相关［9］，结合国内外学者的研究，亦证实PCT对自发性细菌性腹膜炎的敏感性和特异性较好，对早期诊断并分级诊疗有一定临床价值，因此PCT可作为判断病情及观察疗效的可靠指标［10-13］。IL-6作为与自发性细菌性腹膜炎相关的主要促炎因子，在肝硬化的炎症和免疫反应中发挥着重要作用，其水平同样与感染严重程度相关。CRP主要在肝脏内合成，当机体受到急性炎性反应、感染或损伤刺激时，其血液浓度可迅速升高。有研究表明，PCT和CRP对肝硬化合并的细菌感染均有良好的诊断准确性，血清CRP、PCT联合检测对自发细菌性腹膜炎具有较高的诊断特异性及敏感性，有利于肝硬化自发细菌性腹膜炎的早期诊断、判断病情转归及制定治疗方案，降低自发细菌性腹膜炎患者死亡率及改善预后[14-17]。

目前认为肝硬化自发性细菌性腹膜炎其发病原因主要与肝硬化患者肠道菌群失衡、肠道屏障功能损害有关，使得厌氧益生菌数量减少，而需氧的球菌、梭菌大量繁殖并产生大量内毒素，可与细菌通过受损的肠道黏膜进入到达肠系膜淋巴结及血液循环系统，导致炎症反应[18～19]。汪鑫等研究亦发现肝硬化自发细菌性腹膜炎患者肠道菌群结构明显变化，由此推断肠道微生态失衡可能是发生的内在作用，纠正肠道菌群失调，重建肠道正常菌群，是治疗的重要方面[20]。以上证据都为此研究提供了理论支撑。目前我国大多数医院对此类患者的治疗，一般为抗感染、利尿、保肝、补充白蛋白等，而加用复合乳酸菌胶囊是否能调节肝硬化自发细菌性腹膜炎患者肠道菌群，改善肠道功能，减轻肠道有害细菌移位，值得探讨。大多数活菌制剂对抗生素敏感，因为抗生素能抑制活菌的生长繁殖并杀死活菌，从而使活菌失去效用。而复合乳酸菌含乳酸乳杆菌、嗜酸乳杆菌和乳酸链球菌，在肠道中对病原微生物产生营养竞争、黏附竞争及生物化学抑制作用，其代谢产物能降低肠道PH值，抑制致病菌的生长繁殖，促进肠道正常菌群恢复，另外复合乳酸菌有个显著特点是与青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、四环素类合用而不影响疗效[21]。因此，在治疗自发性细菌性腹膜炎使用抗生素时，不会影响其疗效。这是复合乳酸菌优于其他菌种的重要原因。本研究结果显示，自发性细菌性腹膜炎组与对照组血浆PCT、IL-6、CRP比较，自发性细菌性腹膜炎组血浆PCT、IL-6、CRP水平较对照组明显升高；而复合乳酸菌治疗组治疗前血浆PCT、IL-6、CRP水平和常规治疗组比较差异无统计学意义，但复合乳酸菌治疗组治疗7 d后血浆PCT、IL-6、CRP水平较常规治疗组治疗7 d后明显下降，且复合乳酸菌治疗组患者的临床总有效率明显优于常规治疗组。