简静雯　朱丽娟　茅新蕾　管朝红　杨晶晶　林晓燕

[摘要] 目的 观察不同时间的生物反馈联合吞咽功能训练对脑卒中后吞咽障碍的疗效评价。 方法 将124例脑卒中后吞咽障碍的患者随机分为观察组和对照组。观察组采用生物反馈联合吞咽功能训练进行2周和4周的治疗，对照组采用常规的吞咽功能训练进行2周和4周的治疗。采用洼田饮水试验分别对两组患者治疗前及治疗后2周、4周进行吞咽功能评定。 结果 两组患者治疗前吞咽功能评分无统计学差异（P=0.401）。治疗2周后，观察组和对照组吞咽功能评定同样不存在统计学差异（P=0.138）。经过4周治疗后，观察组的吞咽功能评定明显优于对照组（P=0.003）。 结论 生物反馈联合吞咽功能训练优于常规的吞咽功能训练，且治疗4周后的生物反馈联合吞咽功能训练疗效优于2周后的生物反馈联合吞咽功能训练，说明治疗效果与治疗时间的长短存在相关性。

[关键词] 脑卒中；吞咽障碍；生物反馈训练；吞咽功能训练

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）13-0078-04

Efficacy evaluation of biofeedback combined with swallowing function training at different times on dysphagia after stroke

JIAN Jingwen ZHU Lijuan MAO Xinlei GUAN Chaohong YANG Jingjing LIN Xiaoyan

Department of Neurology， Wenzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of biofeedback combined with swallowing function training at different times on post-stroke dysphagia. Methods 124 patients with post-stroke dysphagia were randomly divided into observation group and control group. The observation group was given biofeedback combined with swallowing function training for 2 weeks and 4 weeks of treatment. The control group was given routine swallowing function training for 2 weeks and 4 weeks of treatment. Kubota drinking water test was used to evaluate the swallowing function before treatment， 2 weeks and 4 weeks after treatment in both groups. Results There was no statistically significant difference in the scores of swallowing function between the two groups before treatment（P=0.401）. After 2 weeks of treatment， there was also no statistically significant difference in the evaluation of swallowing function between the observation group and the control group（P=0.138）. After 4 weeks of treatment， the evaluation of swallowing function in the observation group was significantly better than that in the control group（P=0.003）. Conclusion Biofeedback combined with swallowing function training is better than the routine swallowing function training. After 4 weeks of treatment， the efficacy of biofeedback combined with swallowing function training is better than the biofeedback combined with swallowing function training after 2 weeks， indicating that there is a correlation between the treatment effect and the length of treatment time.

[Key words] Cerebral stroke； Dysphagia； Biofeedback training； Swallowing function training

吞咽功能障碍是急性脑卒中的常见并发症之一，发生率高达30%～55%[1]。可导致多种并发症，如吸入性肺炎、营养不良，甚至因窒息而危及生命等严重问题。吞咽功能障碍不仅导致患者的生活质量明显下降、极大地危害着患者的健康，同时给受累家庭及社会带来了严重的经济和社会负担[2]。研究显示吞咽障碍是卒中患者死亡的独立危险因素，存在吞咽障碍但神志清楚的卒中患者约有1/3在卒中后6个月内死亡，死于误吸性肺炎者高达10%～15%[3]。盡管吞咽功能障碍发病率高、危害大，但吞咽障碍却很少得到正规诊治。针对脑卒中后吞咽障碍制定不同的诊疗方案，改善患者预后，防止病情反复是现在国内外研究的热点之一。近几年随着医疗技术的发展和临床研究的深入，生物反馈训练在脑卒中后吞咽障碍治疗的领域中展现了广大的应用前景。脑卒中患者出现认知损害、注意力下降，患者缺乏主动性，而生物反馈训练能调动患者的主动参与性，在吞咽障碍训练过程中能提高患者的主动参与能力，促进了吞咽功能障碍的恢复[4]。但目前关于生物反馈训练的疗程与脑卒中后吞咽障碍的恢复疗效相关性研究甚少。本研究将2周的生物反馈联合吞咽功能训练时间定义为短疗程，将4周的生物反馈联合吞咽功能训练时间定义为长疗程，将生物反馈联合吞咽功能训练与常规的吞咽功能训练进行对比研究，发现经过4周的生物反馈联合吞咽功能训练显示了良好的疗效，患者和家属能积极配合治疗。现将经过2周和4周的吞咽功能训练取得的疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选标准：①符合第四届全国脑血管会议制定的脑卒中诊断标准[5]，均为首次发病，病程1周～2个月；②经头颅CT或MRI诊断证实；③病情稳定且神志清楚能配合治疗；④采用洼田饮水试验，吞咽障碍评分3分以上[6，7]；⑤患者或其合法监护人签署知情同意书。

排除标准：①排除同时合并影响吞咽功能障碍的其他疾病；②认知功能障碍或精神异常；③内分泌系统原发病以及合并严重的肝、肾、血液病等；④因各种原因未完成本研究或观察记录不完整的患者。

研究对象选取2014年1月～2016年6月在我院神经内科或神经康复科住院的首发脑卒中合并吞咽障碍的患者共124例，按入院时间先后将合格受试者以1∶1的比例随机分配到观察组和对照组。两组患者一般资料情况见表1，观察组和对照组两组间基线资料不存在显著统计学差异（P>0.05），两组具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均给予营养神经、改善脑循环及其他药物的对症支持治疗。对照组予常规的吞咽功能训练，观察组予生物反馈联合常规的吞咽功能训练，且在2周和4周分别对两组进行疗效评价。

1.2.1 肌电生物反馈 肌电生物反馈技术是近年来日臻完善的行为疗法。它借助肌电接受设备，通过记录肌肉收缩时的微弱电信号，并依此为源，利用视觉和（或）听觉反馈，从而将平时不易感知的体内功能变化转变为可理解和感知的信息，并根据反馈信息通过指导和自我训练让患者学会控制自身的功能。该疗法适用于偏瘫肢体康复、失眠焦虑、便秘等多种疾病的治疗[8]。随着吞咽领域的深入研究，近年来，肌电生物反馈逐渐展现了在吞咽治疗中的广阔应用前景。

具体方法：采用日本伊藤公司最新推出的新一代低频脉冲治疗仪ES-420，对观察组患者进行治疗。患者取半卧位或坐位，保持周围环境安静，局部皮肤清洁，治疗师将4个电极放在舌骨及甲状软骨的上缘之间，准备好之后启动仪器，采用正反馈训练方法[9]，当咽部肌肉自主运动强度达到阈值时，治疗仪会发出听觉和视觉反馈信号，治疗师指导患者作出正确的吞咽和喉上抬动作，以进一步增加疗效。在治疗过程中，要嘱咐患者将注意力集中，仔细观察反馈仪的视觉反馈显示屏给出的指令，最大程度上放松与收缩吞咽肌，还应注意电流强度不宜过强，以免患者出现不适，导致喉部痉挛。具体参数设置为：电流强度15～35 mA，脉宽：0.3 ms，频率：80 Hz，刺激持续时间：5 s，刺激间歇时间：10 s，下降时间：1 s，EMG量程：0～1000 uV，EMG灵敏度设置在1 uV以下。每次治疗时间为30 min，1次/d， 5 d/周，2周为一个疗程。

1.2.2 常规的吞咽训练 吞咽训练主要包括冰刺激、空吞咽、直接摄食训练。冰刺激：患者取半坐卧位，用头端呈球状的大棉棒蘸冰水刺激患者舌软腭、腭弓、舌根及咽后壁部位，然后嘱患者做吞咽动作，一天2次，每次15下。空吞咽训练：指导患者做空吞咽动作，一天3次，每次5 min。摄食训练：（1）体位：能坐起的患者取軀干垂直，头部稍前倾20°，使食物易进入食管。需卧床患者取躯干30°仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，护理人员站立于患者健侧，食物由健侧入口，可防止食物从口中漏出，还可减少逆流或误吸。患者进食后最少保持原体位不动20 min，防止食物反流。（2）食物的形态：选择密度均匀、粘性适当、不易松散、通过咽和食道时易变形且很少在黏膜上残留的食物，如米糊、菜泥、蛋羹等，逐渐过渡到固体食物。（3）一口量：正常人约为20 mL。一般先以少量试之（1～4 mL），然后酌情增加，注意摄食速度，避免2次食物重叠入口的现象。（4）进食环境：进食时避免一切操作，保持周边环境安静，以免患者忘记吞咽动作，便于喂食者控制喂食速度，以免患者发生误吸。（5）训练时间：摄食训练时间一天2次，每次30 min。

1.3 吞咽功能评定

许多研究者认为，治疗前吞咽困难评估很重要[10-12]，它可以及时筛查出吞咽困难的患者，本文采用洼田饮水试验于治疗前、治疗后2周和4周进行吞咽功能评定。具体操作：患者取坐位，一次性喝下30 mL的温开水，观察所需的时间和呛咳情况。1 级：1次全部喝完，无发生呛咳；2 级：分2次喝完，无呛咳；3级：能1次全部喝完，但有呛咳；4级：分为2次或2次以上喝完，可见呛咳；5 级：频繁呛噎，不能饮完。疗效评定显效：吞咽功能障碍消失，饮水试验评定为1 级；疗效评定有效：吞咽功能障碍改善明显，饮水试验评定为2 级；疗效评定无效：吞咽功能障碍无明显改善，饮水试验评定为3 级及以上。

1.4统计学方法

采用SPSS16.0统计包对数据进行统计处理。比较入组患者基线资料，计数资料以数值和百分率表示，两组间比较采用卡方检验；正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料，采用中位数和四分位数间距表示，两组间比较采用非参数检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

表2显示，两组患者在治疗前吞咽功能差异无统计学意义（P=0.401），经过两种不同吞咽功能康复治疗后，患者2周和4周的吞咽障碍均较入组时得到明显改善。相比对照组，观察组2周吞咽障碍未见明显差异（P=0.138），随着疗程的增长，观察组4周时吞咽功能改善情况明显优于常规的吞咽训练，差异存在统计学意义（P=0.003）。

3 讨论

生物反馈疗法是近年来出现的一种新技术，它在治疗吞咽功能障碍方面取得了一定的疗效。它是通过预设一定的强度刺激程序来刺激咽部肌肉，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动，从而改善或恢复被刺激的肌肉或肌群功能。吞咽训练配合肌电生物反馈训练可治疗脑卒中的吞咽困难[13]。本研究采用不同时间的生物反馈联合吞咽功能训练，发现治疗2周后和对照组间的疗效无统计学差异，但是治疗4周后与对照组有统计学差异（P<0.05），疗效明显优于对照组，说明治疗效果与治疗时间的长短存在相关性。

脑卒中是一种常见疾病，其致残率和死亡率均较高，而吞咽功能障碍是其主要的并发症之一，它会严重影响患者的生存质量，甚至可导致死亡。脑卒中后吞咽障碍的发生机制多与脑卒中后吞咽反射或吞咽肌群功能障碍有关，常见于脑卒中后舌咽、迷走和舌下神经核性或核下性真性延髓麻痹或双侧皮质脑干束损害所致假性延髓麻痹患者[14]，还根据神经影像学定位脑病病变发现，右半球病变与吞咽障碍发生有关[15]。吞咽动作是口腔、颈部和喉部许多小肌肉复杂的协调运动过程，观察或训练这一系列的动作较为困难，通过表面电极采集舌骨及甲状软骨的上缘肌群的肌电活动，在一定程度上反映了吞咽的情况，帮助患者完成了不易自主完成的动作。

在临床上，吞咽功能的治疗大都采用常规的吞咽功能训练，或吞咽功能训练配合生物反馈训练，时间上都是短期治疗，患者的疗效并不满意。生物反馈训练治疗吞咽障碍是一个令人兴奋的研究课题，但目前的实验和临床研究较局限，主要涉及短期效应，急需更多的研究来验证其长期治疗疗效和安全性[16]。既往有研究表明，脑卒中吞咽功能障碍的康复治疗时间窗比其早期实施的溶栓、脑保护等治疗要宽[17，18]，脑卒中慢性期，甚至超过2年的吞咽功能障碍仍有部分症状会逐渐恢复。有报道表明[19]，采用肌电生物反馈治疗技术可改善慢性吞咽功能障碍患者的吞咽功能，所以，对患者及家属做好健康教育，要坚持长时间的治疗。生物反馈训练将生理治疗及心理干预融为一体，有利于运动的再学习[20-23]。患者可根据反馈信号来调节自身的生理指标，患者从被动变为主动，使患者树立信心战胜疾病，改善吞咽能力。

本研究结果提示，脑卒中后并发吞咽功能障碍的患者想在疗效上取得满意的效果，需要配合长疗程的生物反馈联合吞咽功能训练。但由于经济、社会等原因，限制了病人在住院期间完成长疗程的生物反馈联合吞咽功能训练，故建议社区医院配备生物反馈治疗仪，为患者在社区继续得到训练提供条件，它经过简单的培训就可掌握。希望生物反馈联合吞咽功能训练能给吞咽障碍的患者带来福音，使患者的吞咽障碍恢复，患者的生活质量得到提高，减少并发症，减少医疗成本。

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（收稿日期：2017-12-26）