张庆梅　　曹辉　　陈枫　　苏俊红　　倪文

[摘要] 目的 评估有症状与无症状性腔隙性脑梗死认知功能障碍及其影响因素。 方法 对70例初次发病腔隙性脑梗死患者发病1周、66例无症状腔隙性脑梗死及54例对照者首次就诊时分别进行简易精神状态量表（MMSE）、MoCA、P300测试，并随访半年、1年复测。 结果 （1）急性期LI发病1周、半年及1年的MMSE、MoCA评分均低于无症状性LI（P<0.01）及对照组（P<0.01），P300潜伏期与无症状性LI（P<0.05）及对照组（P<0.01）比较延长。（2）无症状性LI首诊时、半年及1年的MMSE、MoCA评分均低于对照组（P<0.01），P300潜伏期与对照组比较均延长（P<0.01）。（3）急性期LI发病1周及无症状LI首诊时MMSE、MoCA评分高于1年后评分（P<0.05），P300潜伏期与1年后比较缩短（P<0.05）。发病1年较半年MMSE、MoCA评分进一步下降，P300潜伏期延长（P>0.05）。（4）MoCA损害以视空间/执行功能、抽象思维、注意力及计算力等方面的评分低于对照组（P<0.01）。（5）腔隙性脑梗死患者多发病灶MoCA评分低于单发病灶（P<0.01）；病灶部位在基底节区、额叶、颞叶、丘脑患者较其他病灶部位MoCA评分低（P<0.01）。 结论 腔隙性脑梗死（症状性及无症状性）易合并認知功能障碍，随着时间延长，认知损害进一步加重，多表现为视空间/执行功能、抽象思维、注意力等方面损害，多病灶及关键部位易发生认知损害。故需早期评估，早期预防。

[关键词] 腔隙性脑梗死；认知功能障碍；MMSE；MoCA；P300

[中图分类号] R743.33 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）13-0005-05

Application of MoCA， MMSE and P300 on the evaluation of cognitive dysfunction in patients with symptomatic and asymptomatic lacunar infarction

ZHANG Qingmei1 CAO Hui1 CHEN Feng1 SU Junhong1 NI Wen2

1.Department of Neurology， Shihezi Peoples Hospital in Xinjiang Uygur Autonomous Region，Shihezi 832000，China；2.Neuroelectrophysiological Chamber， Shihezi Peoples Hospital in Xinjiang Uygur Autonomous Region，Shihezi 832000，China

[Abstract] Objective To evaluate the cognitive dysfunction and its influential factors in patients with symptomatic and asymptomatic lacunar infarction（LI）. Methods Mini-mental state examination （MMSE）， MoCA and P300 were carried out among 70 patients with first attack of LI 1 week after， 66 patients with asymptomatic LI and 54 patients for control at first visit. The tests were performed again in the follow-up of half a year and one year. Results （1）The scores of MMSE and MoCA at 1 week， half a year and one year of LI at acute stage were lower than asymptomatic LI（P<0.01） and control group（P<0.01）. Latent periods of P300 at each time point were longer than those in patients with asymptomatic LI （P<0.05） and control group （P<0.01）. （2）The scores of MMSE and MoCA at first visit， half a year of follow-up and one year of follow-up in patients with asymptomatic LI were lower than those in control group（P<0.01）， and the latent period of P300 was longer than that in control group（P<0.01）. （3）The scores of MMSE and MoCA at 1 week of LI at acute stage and first visit of asymptomatic LI were higher than those after one year（P<0.05）. The latent periods of P300 were shorter than those after one year（P<0.05）. Compared with those half a year after， MMSE and MoCA one year after decreased more and the latent period of P300 prolonged（P>0.05）. （4） The scores of MoCA in the aspects of visuospatial and executive function， abstract thinking and attention were lower than those in control group （P<0.01）. （5）The score of MoCA in LI patients with multiple foci was lower than that in LI patients with single focus（P<0.01）. The scores of MoCA in patients with foci in basal ganglia， frontal lobe， temporal lobe and thalamus were lower than those in patients with foci in other parts（P<0.01）. Conclusion LI（both symptomatic and asymptomatic） is easily accompanied with cognitive dysfunction. The cognitive damage becomes more severe as time prolongs. The common symptoms include damages of visuospatial and executive function， abstract thinking and attention. Patients with multiple foci and with LI in key parts easily suffer from cognitive dysfunction. Thus， it needs to evaluate and prevent early.

[Key words] Lacunar infarction； Cognitive dysfunction； MMSE； MoCA； P300

随着全球老年化，脑卒中患病率逐年上升，合并血管性痴呆者明显增多，晚期无有效治疗方案，严重影响生活质量。早期干预可明显改善老年脑卒中患者认知功能[1-3]。故脑卒中患者早期认知功能评定日益引起重视。目前，腔隙性脑梗死（Lacunar cerebralinfarction，LI）占卒中比例明显增高，尤其无症状性LI患者明显增多。对于这类人群是否容易发生认知功能障碍，值得临床重视。本研究通过评估LI（急性期及无症状性）认知功能并随访1年，探索早期认知功能障碍特点，为临床治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年4月～2016年6月本院神经内科门诊、住院LI患者136例，其中急性期LI组70例（发病1周内），无症状LI组66例；同期无脑梗死的体检患者54例作为对照组。纳入标准：①LI诊断符合1995年中华医学会第四届脑血管病会议制订标准[4]并经影像学证实：头颅CT或MRI提示腔隙性脑梗死，直径2～15 mm；②患者知情同意。排除标准[5]：①患者拒绝参与；②存在语言、听力障碍无法配合检查、测试；③颅内占位疾病、抑郁症、精神发育迟滞、痴呆、甲状腺功能减退症、低血糖昏迷病史、酒精及药物依赖患者。

1.1.1 急性期LI组 男36例，女34例。年龄52～77岁，平均（62.7±10.2）岁。文化程度：文盲18例，小学20例，中学20例，大专以上12例，平均受教育年限（6.6±3.2）年。高血压44例，糖尿病28例，血脂异常45例，冠心病16例，吸烟34例，高同型半胱氨酸血症20例。病灶位于脑叶（额、颞、顶、枕）22例（31.4%）；位于丘脑、基底节区32例（45.7%）；位于脑干、小脑16例（22.9%）。单发病灶30例，多发病灶（≥2个）40例。合并脑白质变性22例。

1.1.2 无症状性LI组 男36例，女30例。年龄48～76岁，平均（63.4±14.9）岁。文化程度：文盲16例，小学21例，中学18例，大专以上11例，平均受教育年限（5.6±3.5）年。高血压42例，糖尿病26例，血脂异常40例，冠心病14例，吸烟32例，高同型半胱氨酸血症16例。病灶位于脑叶（额、颞、顶、枕）20例（30.3%）；位于丘脑、基底节区34例（51.5%）；位于脑干、小脑12例（18.2%）。单发病灶28例，多发病灶（≥2个）38例。合并脑白质变性16例。

1.1.3 对照组 男30例，女24例，年龄51～76岁，平均（64.1±11.5）岁。文化程度：文盲13例，小学17例，中学16例，大专以上8例，平均受教育年限（5.8±3.6）年。高血压36例，糖尿病16例，血脂异常34例，冠心病10例，吸烟26例。神经系统检查均正常，头部CT或MRI无脑梗死。所有受试对象均为右利手。病例组与对照组在年龄、性别、受教育程度及血管危险因素方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

急性期LI分别于发病1周内、半年、1年行MMSE、MoCA、P300评估；无症状性LI及对照组分别于首次就诊、半年、1年行MMSE、MoCA、P300评估。

1.2.1 简易精神状态检查表（Mini- Mental Stste Examination，MMSE） 总分30分，根据文化程度评分，文盲≤17分、小学≤20分、初中≤24分为认知功能障碍。

1.2.2 蒙特利尔智能评价量表（MoCA） 采用 2006 年 MoCA北京修订版本[6]，总分 30 分，包括视空间与执行功能（5分）、命名（3分）、记忆力（5分）、注意及计算力（6分）、语言（3分）、抽象思维（2分）和定向力（6分）等 8 个认知领域。文化程度≤12年总分加1分，校正受教育程度偏倚，≥26分为正常，评分<26分有认知功能损害。

1.2.3 事件相关电位P300测定 选用丹麦丹迪公司生产的Medtronic8通道KEY-POINT.NET肌电图诱发电位仪。要求受试者全身放松注意力集中闭目后进行。按照国际脑电记录系统，将记录电极置于Cz、Pz 两点，参考电极置于Fz，地线置于腕部；电极间阻抗小于5KΩ。以纯音听觉靶-非靶刺激序列刺激被试双耳，声强90 dB，刺激频率0.3～1.0 Hz，刺激波宽50 ms/D。靶刺激为高频短音，出现概率为15%，非靶刺激为低频短音，出现概率为85%，两者分别进行叠20次，要求受检者对靶刺激作出计数反应。分析时间800 ms，带通10～3 kHz，灵敏度为10 μV/D。分析指标为P300潜伏期和波幅。

1.3 统计学方法

应用SPSS17.0统计软件分析，计量资料比较采用t检验及方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05差異有统计学意义。

2 结果

2.1 急性期LI组、无症状性LI组与对照组比较

发病1周：急性期LI组与无症状性LI组及对照组比较，MMSE、MoCA评分降低，P300潜伏期延长，差异有统计学意义（P<0.01）；半年及1年后复测：急性期LI组与无症状性LI组及对照组比较，MMSE、MoCA评分进一步降低，P300潜伏期进一步延长，差异有统计学意义（P<0.01）。无症状性LI组与对照组比较：首诊时MMSE、MoCA评分降低，P300潜伏期延长，差异有统计学意义（P<0.01）；半年及1年后MMSE、MoCA评分进一步下降，P300潜伏期进一步延长，差异有统计学意义（P<0.01）。急性期LI组与无症状性LI组分别随访半年后与同组首诊时比较：MMSE、MoCA评分减低，P300潜伏期延长，但差异无统计学意义 （P>0.05）；随访1年与首诊时比较：MMSE、MoCA评分进一步减低，P300潜伏期进一步延长，差异有统计学意义（P<0.05）；发病1年较半年时MMSE、MoCA评分虽进一步下降，P300潜伏期延长，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 MoCA评分分布与对照组比较

LI组MoCA 评分：以视空间/执行功能、抽象思维、注意力及计算力评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。急性期LI组同时影响记忆力及语言，与对照组比较评分降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 不同梗死部位MoCA评分比较

急性期LI组及无症状性LI组多发病灶MOCA评分（15.45±3.56）分，（18.32±4.13）分低于单发病灶MOCA评分（18.64±3.26）分，（21.16±4.55）分，差异有统计学意义（P<0.01）；病灶部位位于丘脑、基底节区及额叶、颞叶等脑叶患者MOCA评分（16.12±4.22）分，（17.86±4.75）分较其他部位病灶患者MoCA评分（18.74±4.32）分，（20.56±3.94）分低，差异有统计学意义（P<0.01）。

3讨论

随着社会发展、老龄化加剧，脑梗死逐年增多，除了增加肢体功能残疾，引发的智能残疾越来越引起人们重视。目前认为，脑梗死认知功能障碍是脑梗死临床上最常见和最主要的并发症之一[7]。医学影像学迅猛发展，无症状性LI患者被越来越多检出，同时LI引发的血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）逐渐引起医患关注。近年来多项研究表明，LI与认知功能障碍密切相关。

本研究通过联合MMSE、MoCA、P300评估急性期LI（有临床症状）与无症状LI、对照组（卒中危险因素相似）认知功能：发现1周内急性期LI认知功能障碍明显高于无症状LI及正常对照组。正规治疗半年、1年后急性期LI认知功能障碍仍较无症状LI组高；与对照组比较，急性期LI随访半年及1年后认知功能障碍进一步加重。无症状LI首诊时、随访半年及1年后认知功能障碍程度明显高于对照组，差异均有统计学意义。提示LI患者无论有无临床症状，发生认知功能障碍风险明显升高。与Roman GC 等[8]研究相符。急性期LI随访半年时发现，认知功能评分较患者发病1周时有所下降，但与1周比较差异无统计学意义。表明LI随着神经功能逐渐恢复，认知障碍发展减缓。其机制可能为[9]：①LI病灶小，功能损害易于被周围组织代偿。在LI恢复期，随着脑血管再通和代谢的稳定，神经细胞及其联系纤维开始修复、重塑[10]；②LI急性期因出现应激反应，神经功能可出现暂时抑制[11]。③有研究显示[12]，认知功能改善除与病灶周围组织神经功能修复有关，还与病灶对侧的神经组织重组有关。1年后随诊，认知障碍进一步加重，与发病半年比较差异无统计学意义，但与发病1周比较差异有统計学意义。无症状性LI认知功能随访半年、1年结果与急性期有临床症状LI患者结果一致。说明无论有临床症状还是无临床症状性LI患者随着病程进展，认知障碍发生率增高。有研究发现：LI后2年约60%患者出现血管性轻度认知障碍（vascular mildcognitive impairment，VM-CI）[13，14]。在1年内的发生率更高。其中约11%的患者发生血管性痴呆。随着LI早期功能康复训练，除改善肢体残疾，还有利于认知功能障碍恢复。通过以上研究结论得出：对于LI患者无论是否出现躯体障碍，均易发生认知障碍，对于此类患者发病早期除关注躯体障碍外，尤其应关注潜在认知功能障碍。通过早期积极系统治疗，可减缓认知功能障碍进展，避免过早发生不可逆损害-血管性痴呆，从而改善患者总体预后。

本研究还表明，LI合并认知功能减退者以视空间/执行功能、抽象思维、注意力及计算力等损害为主，与正常对照组比较差异有统计学意义。这与吴杨[15]及孙新芳等[16]研究相符。血管性轻度认知障碍患者早期损害表现多为视空间与执行功能、注意力减退为主，可伴有记忆力减退，与老年性痴呆患者早期损害的记忆力减退不同，这与患者皮层损害及基底节区相应功能区有关。而临床上MoCA量表在设计上更突显执行功能、抽象思维等方面，更适合LI患者早期评估认知功能。而MMSE评估较简单，适合筛查认知功能障碍，且MMSE评分较低，提示认知障碍损害程度较高，临床上常常合并应用。P300作为一项客观评价认知损害的电生理指标，不受测试环境、心境、主观条件影响，更能客观评估患者有无认知障碍，临床上为客观有效指标。

对于LI患者，梗死部位也与发生认知障碍及损害程度相关。本研究表明，病灶多位于双侧基底节区、额叶、颞叶、丘脑患者较其他部位的病灶易发生认知障碍。皮质下小血管病变所致的认知功能减退常与额叶-皮质下环路结构损害有关。额叶、丘脑和基底节部位的LI与认知功能障碍有密切联系[17-19]。与武剑[20]、安晓雷[21]、朱春丽等[22]多数研究相符。本研究提示，多发病灶LI患者认知功能障碍较单病灶患者损害严重。与Rockwood K[18]、冯树涛等[23]的研究结果相符，认为病灶的数量增多较病灶大小更容易造成认知损害。

通过本研究我们进一步验证了LI患者易发生认知功能障碍，尤其急性期LI患者认知功能障碍发生率较高。随访12个月，LI患者认知功能损害程度进一步加重。多病灶、皮层及皮层下LI患者更容易出现认知功能障碍。LI患者认知功能障碍损害以视空间/执行功能、抽象思维、注意力及计算力损害为主。鉴于血管性认知障碍是目前可以防治的痴呆类型，早期识别、干预治疗尤为重要。这需要临床医生早期关注LI的认知状况，及时全方位评估患者认知功能，尽早系统治疗，以进一步减少LI发展至血管性痴呆的风险，延缓不可逆损害，改善LI患者的最终预后。

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（收稿日期：2018-01-30）