黄敏志 黄裕清 余自强 张河元 冯凌松

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)主要发生在中老年男性泌尿系统, 临床表现为排尿障碍, 是多发病与常见病［1］。目前以腔内微创治疗为主［1］, 经尿道前列腺等离子双极电切(plasmakinetic resection for prostatic, PKRP)较经尿道前列腺汽化电切术(transurethral vaporization of the prostate, TUVP)兼顾了微创治疗的安全性, 又具有开放手术彻底性的特点, 但同样存在术后并发尿道狭窄的可能［2,3］。为进一步比较PKRP与TUVP这两种术式在治疗大体积良性前列腺增生的安全性和有效性、术后尿道狭窄的发生率, 分析发生原因, 最终为临床治疗方案提供指导。本科对大体积前列腺增生患者分别进行了TUVP与PKRP手术治疗, 比较手术效果及尿道狭窄发生情况, 分析发生尿道狭窄的原因与防治体会。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本科2014年1月～2017年4月收治的大体积(前列腺重量均≥100 g)良性前列腺增生60例患者。该研究经过了医院伦理委员会的同意, 患者均签署了知情同意书。患者行直肠B超或彩超检查, 证实为重度增生,术前常规血清前列腺特异性抗原(PSA) 检查, 前列腺重量均≥100 g［4］。按照随机数字表法分为PKRP组和TUVP组, 各30例。两组患者年龄、病程、Hb水平、前列腺重量等一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(±s)

表1 两组患者一般资料比较(±s)

注：与TUVP组比较, aP＞0.05

组别 例数 平均年龄(岁) 平均病程(年) Hb(g/L) 前列腺重量(g)PKRP 组 30 77.3±5.6a 5.2±1.4a 134.6±16.3a 110.8±7.7a TUVP 组 30 76.9±6.7 5.3±1.7 135.4±15.7 108.4±5.5 t 0.251 0.249 0.194 1.389 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1. 2 纳入标准 ①伴或不伴有国际前列腺症状评分(IPSS)＞7分［4］；②经腹或直肠B超显示前列腺重量＞100 g；③直肠指诊未发现异常结节, 总前列腺特异性抗原(tPSA)＜4 ng/ml,经腹或直肠前列腺B超未提示异常回声；④排除前列腺癌者,tPSA≥4 ng/ml行前列腺活检。

1. 3 方法

1. 3. 1 PKRP 组 患者采用英国GYRUS27F等离子电切镜行PKRP治疗。切除膀胱颈部5～7点位置处腺体, 倒切12点位置处, 先行切除中叶, 分别从12点到8点、4点切除左、右侧叶, 沿着前列腺包膜切除前列腺尖部。

1. 3. 2 TUVP 组 患者采用［美国顺康(ACMI)］电切系统,观察前列腺向膀胱及后尿道的凸起情况, 退镜至精阜了解前列腺的大小, 开始手术行TUVP治疗。

1. 4 尿道狭窄的防治策略

1. 4. 1 尿道扩张术 扩张尿道, 逐渐增加, 可从F16扩至F22, 1次/周, 逐渐延长间隔时间, 至尿道通畅, 排尿顺利。

1. 4. 2 尿道外口成形术 对单纯的尿道外口狭窄患者采用尿道外口切开成形术, 在尿道外口6点钟位置切开, 留置导尿管。

1. 4. 3 尿道内钬激光切开术 对尿道内瘢痕狭窄程度较重、扩张效果差、狭窄段较长的患者, 行钬激光切开狭窄段的方法, 留置尿管, 同时可配合应用尿道扩张以巩固效果。

1. 4. 4 尿道内口电切术 在膀胱颈部有瘢痕狭窄存在的患者, 使用电切镜进行辅助治疗, 切除膀胱颈的瘢痕, 并留置尿管1周。

1. 5 观察指标及判定标准 记录两组尿道狭窄发生情况,统计两组患者的冲洗液量、切除腺体重量、手术时间、尿管留置时间、Hb下降值、住院时间、术中出血量, 并进行比较。术后随访12个月, 观察患者均治愈及复发情况。治愈标准：术后最大尿流率达15 ml/min以上, 排尿困难症状完全消失。

1. 6 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

PKRP组手术时间明显短于TUVP组, 冲洗液量、术中出血量和Hb下降值低于TUVP 组, 腺体切除量多于TUVP 组,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组尿管留置时间、住院时间比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。PKRP组发生尿道狭窄1例, 明显少于TUVP组的7例, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。术后尿道狭窄患者采取经尿道扩张术(3例)、尿道外口成形术(2例)、尿道内钬激光切开术(1例)、尿道内口电切术(2例)治疗后排尿困难症状消失。术后随访12个月, 所有患者均治愈, 无复发。

表2 两组患者各指标及尿道狭窄发生情况比较(±s, n)

表2 两组患者各指标及尿道狭窄发生情况比较(±s, n)

注：与TUVP 组比较, aP＜0.05, bP＞0.05；冲洗液量3L/袋

组别 例数 手术时间(min)腺体切除量(g)冲洗液量(袋)尿管留置时间(d)住院时间(d)Hb下降值(g/L)术中出血量(ml) 尿道狭窄PKRP 组 30 70.4±9.5a 84.1±11.5a 14.6±3.6a 6.2±1.2b 11.2±1.5b 17.2±5.2b 87.5±24.2a 1a TUVP 组 30 78.5±12.2 76.9±15.5 20.7±5.2 6.8±1.7 11.8±2.2 20.5±6.2 247.5±20.2 7 t/χ2 2.869 2.043 5.283 1.579 1.234 2.233 27.801 5.192 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

在人口老龄化的社会环境下, 前列腺增生已成为引起中老年男性排尿障碍的常见病, 严重影响了人们的生活质量,给患者的生活和工作带来许多不便［5］。前列腺增生组织学上主要表现为腺体成分以及前列腺间质的增生, 在解剖学上主要表现为前列腺增大, 下尿路症状是其主要的临床症状［6］。对于大部分的中度、重度前列腺增生患者需行外科手术的方式进行治疗, 以保护患者的肾功能, 改善患者的生活质量［7］。随着技术的不断发展, 临床泌尿外科医生逐渐采用TUVP治疗前列腺增生, 该技术具有创伤小、恢复快、手术时间短等优点［8］；随着等离子电极的发展, 1998年双极等离子体技术(英国Gyrus公司)应用于前列腺切除术, 大大提高了手术切除的效率, 对腺体周围组织损伤小, 但是两种手术方法均有导致术后尿道狭窄的风险［9,10］。

本研究通过对比两种手术方法治疗大体积前列腺增生的安全性及有效性, 结果显示, PKRP组手术时间明显短于TUVP组, 腺体切除量多于TUVP 组, 冲洗液量、术中出血量和Hb下降明显低于TUVP组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。同时, PKRP组发生术后尿道狭窄少于TUVP组, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。

分析临床上发生尿道狭窄的原因, 包括术前因素、术中因素、术后因素, 其中术前因素包括：①合并泌尿系感染；②留置尿管时间长；③本身存在尿道狭窄的可能［11］。可能的术中因素包括：①手术操作者的技术不熟练；②电切镜在尿道内反复牵拉造成的黏膜挫伤；③各种原因下盲目进镜导致局部黏膜损伤形成假性尿道；④使用电切镜过大造成的尿道黏膜挫伤；⑤电切功率过大、电切绝缘性不佳、等导致的尿道灼伤［12］；⑥切口后尿液外漏导致局部的炎症反应；⑦手术时间过长导致黏膜水肿等。术后因素包括：①术后尿路感染并未得到良好的控制；②血糖控制不稳定；③术中发生尿道损伤后留置尿管时间不够；④术后牵拉导致黏膜损伤；⑤分泌物外排不畅诱发尿道感染等［13,14］。在临床中面临这一问题需要及时采取措施进行处理, 通过本研究病例发生尿道狭窄后的处理方式进行分析, 采用尿道扩张术、尿道外口成形术、尿道内钬激光切开术、尿道内口电切术进行治疗,消除各种易感因素, 经治疗后术后排尿困难症状消失。术后随访12个月, 均治愈, 无复发。总结临床经验, 为了减少术后的尿道狭窄, 应当提高手术的熟练度, 术前核查各种电切器械, 使用合适的电切功率, 术后避免牵拉, 注意预防感染的发生。

综上所述, 在治疗前列腺增生时, 与TUVP比较, PKRP能更完全地切除腺体, 缩短手术时间, 降低术中出血量, 同时减少术后尿道狭窄的发生。对于术后尿道狭窄, 应当做到术前、术中、术后的干预, 加强抗感染, 减少尿道损伤。一旦发生尿道狭窄, 需要及时治疗, 密切随访, 可进行尿道扩张, 必要时可行手术治疗。

［收稿日期：2018-05-22］