杨 勇 田 敏

在肿瘤发生发展过程中及治疗过程中，可能出现肿瘤相关性贫血(cancer related anemia，CRA)[1]。近年来，我国直肠癌发生率呈逐年上升趋势，居我国恶性肿瘤死亡率的第五位。为提高直肠癌患者诊疗水平，改善预后，可通过分析直肠癌相关贫血患者和病理分期的关系，为直肠癌相关贫血治疗方案的制定提供指导意见。此研究对直肠癌相关贫血患者实施骨髓穿刺涂片技术，探讨与病理分期的关系。

1 资料与方法

1.1 资料来源

此研究对象来源于我院2013年1月至2016年12月期间收治的215例直肠癌患者，男性117例，女性患者98例，年龄51～77岁，平均年龄(68.57±2.38)岁。入组标准：①符合直肠癌诊断标准[2]；②入组前1个月内无输血或接受贫血治疗者；③意识清楚，病情稳定；④知晓研究内容，自愿签署《知情同意书》，经伦理委员会批准。排除标准：①血液系统疾病或其他恶性肿瘤病史；②合并肝脏及其他远处转移；③脾功能亢进者；④重要脏器功能严重不全；⑤临床资料不完善，或中途退出研究者，或中途死亡者。

1.2 方法

采集全部患者静脉血2 ml，置于乙二胺四乙酸二甲(EDTA-K2)管中，采用血细胞检测分类仪(国产迈瑞BC6800)对患者血红蛋白(Hb)进行测定。对髂后或髂前上嵴进行局麻，采用BL66GC-1型号16号或18号骨髓穿刺针抽取骨髓，骨髓液量在0.1～0.2 ml，置入洁净干燥玻片上，快速涂片5～6张，采集0.1ml静脉血在洁净干燥玻片上，快速涂片2～3张，进行对照分析。骨髓涂片采用瑞氏染色(Methvlemblue-Eostm Y)常规检查骨髓细胞学，同时进行铁染色。

1.3 判定标准

1.3.1 贫血分级标准 参考美国国立肿瘤研究所(national cancer institute，NCI)[3]中肿瘤相关贫血标准，共分为0～4级，0级：正常，女性Hb>100 g/L，男性Hb>120 g/L；1级：轻度贫血，100 g/L

1.3.2 病理分期 采用Dukes分期法，共分为A、B、C、D期，病理分期越高，表明预后越差。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 直肠癌相关贫血发生率

215例直肠癌患者中，Hb平均(107.87±18.32)g/L，贫血116例，发生率为53.95%，其中1级贫血患者52例，占24.19%；2级贫血35例，占16.28%；3级贫血24例，占11.16%；4级贫血患者5例，占2.33%。不同性别直肠癌患者贫血发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 不同性别直肠癌贫血发生率比较(例，%)

2.2 不同分期直肠癌患者贫血发生率比较

不同分期直肠癌相关贫血发生率比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同分期直肠癌患者贫血发生率比较(例，%)

注：与Dukes A比较，△为P<0.05；与Dukes B比较，#为P<0.05；与Dukes C比较，*为P<0.05。

2.3 不同分期直肠癌患者贫血类型比较

不同分期直肠癌患者贫血类型比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 不同分期直肠癌患者贫血类型比较(例，%)

注：与Dukes A比较，△为P<0.05；与Dukes B比较，#为P<0.05；与Dukes C比较，*为P<0.05。

3 讨论

有数据报道显示，国外发达国家肿瘤相关性贫血(cancer related anemia，CRA)发生率为50%左右，国内肿瘤贫血流行病学显示CRA发生率在35%左右。CRA为恶性肿瘤常见并发症，患者自身原因或治疗因素会导致CRA发生，前者包括患者营养不良、失血、肿瘤侵犯骨髓等，后者包括手术、化疗、放疗等均治疗方法，CRA直接影响患者的生活质量，缩短生存时间[4]。大肠癌是1种常见的恶性肿瘤，其发病率逐年上升，且发病年龄日趋年轻化。大肠癌伴发贫血具有以下特点[5]：①直肠癌贫血易误诊为痔疮，需及时肛诊；②左半结肠癌多为浸润型，肠梗阻风险较大；③右半结肠血供丰富，一般出血量少，以缺铁性贫血为主；④低/未分化患者肿瘤骨髓浸润发生风险较大。

贫血指外周血中单位容积内血红蛋白(Hb)水平、红细胞计数、血细胞比容小于正常标准，与缺乏营养物质、慢性疾病、造血干细胞损害、造血原料不足、恶性肿瘤等因素有关。一般情况下，贫血表现为成年女性Hb<110 g/L，成年男性Hb<120 g/L。由于贫血发生原因比较复杂，增大了临床诊断难度。随着医疗技术飞速发展，临床诊断技术和手段不断完善，骨髓检查在临床广泛应用。骨髓为造血的重要器官，通过骨髓血象细胞特点和分类，可准确鉴别和诊断某些疾病。部分转移性肿瘤以侵犯骨髓，转移癌细胞分泌出抑制性细胞因子，如IL-1、IL-6、TNF-α等，对骨髓基质细胞释放造血生长因子的过程进行阻碍，或促使骨髓造血干细胞表达血管内皮生长受体1，减退骨髓造血功能，刺激骨髓纤维组织增生，导致贫血发生[6]。骨髓穿刺涂片可仔细观察细胞形态，确诊某些造血系统疾病和非造血系统疾病。陈莹[7]研究表明骨髓穿刺涂片对儿童血液系统疾病诊断具有一定的形态学优势，联合骨髓活检更能反映出患儿骨骼增生情况，更加准确客观地诊断疾病。邵华[8]对160例贫血待查患者进行报道，均采用骨髓穿刺涂片检测，结果显示诊断出155例待查患者共11种贫血疾病，可见骨髓检查有利于帮助医师诊断贫血发病原因，选择更加科学的治疗手段。

此研究结果显示，骨髓穿刺涂片具有取材、制片、染色方便、细胞形态清晰、检测时间短等特点，可早期诊断疾病和预测疾病预后。吴光启等[9]研究结果显示，在增生性贫血方面，骨髓穿刺涂片诊断符合率高于骨髓活检。吴迎等[10]研究结果显示结直肠癌部位、分期、白蛋白水平、大便隐血等是结直肠癌合并癌性贫血发生的相关因素。临床病理分期是肿瘤预测预后的“金标准”，随着肿瘤病灶体积不断增大，急性和慢性失血发生风险增加，晚期癌症患者机体消耗大，易发生营养不良性贫血。表2研究结果表明，不同Dukes分期直肠癌患者CRA发病率比较差异显著(P<0.05)，肿瘤病理分期越高，贫血程度越高。同时研究发现不同分期直肠癌患者贫血类型比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，病理分期越高，小细胞性贫血和大细胞性贫血发生率越高。小细胞低色素性贫血发生原因与慢性失血和体内铁丢失有关，CRA早期多表现为正常细胞性贫血，随着疾病发生发展，激活了体内相关免疫因子和炎性细胞因子，增加抗肿瘤治疗毒性，导致小细胞性贫血的发生[11]。李丹[12]研究表明，老年结直肠癌患者贫血发生率较高，贫血发生与病理分期有关，结肠癌相关贫血发生率高于直肠癌相关贫血，结肠肠腔粗大，肠内容物与肿瘤病灶摩擦小，出血量小不易察觉，出血与肠内容物混合，导致慢性失血引起贫血。

综上所述，直肠癌相关贫血发生原因较多，骨髓穿刺涂片可帮助医师明确病因，提高诊断准确性；直肠癌相关贫血发生与肿瘤病理分期有关，中晚期更易发生贫血，积极进行抗肿瘤治疗，有利于干预贫血状态，改善患者生活质量，延长生存时间。