郎玉飞

【中图分类号】R438 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）06--01

随着国家《医疗事故处理条例》的颁布和人们法律意识的不断增强，病历档案管理也逐渐引起了医院管理层的高度重视，病历档案管理是医院管理的重要环节，也是医院档案资源的重要组成部分。其管理幅度也从原来的单纯服务型向学术型、经营型和社会服务型转变。然而，在目前的医院病历档案管理中仍存在许多问题，影响了病历档案管理工作的开展。这次主要是针对医院病历档案管理存在的问题展开分析，并提出了相应的解决措施。

1 充分认识病历档案管理的作用

1.1 病历档案是医院正常运转的工作基础。

医院病历档案记载了每个患者的疾病情况、诊疗方法和效果，是医院管理的重要信息资料，是主诊医师考核的重要依据，也是医院各项业务数据分析统计的最重要最原始资料之一。通过对档案信息的收集、分析、形成及工作质量分析，可以掌握医院的现状，了解医务人员的责任心，设备和医疗技术存在的问题，各项规章管理制度是否健全，评价医疗护理质量、经济效益和工作效率，进而为医院管理层决策提供依据。

1.2 病历档案是医院科研教学的“教材”{3}。

病人的病情存在许多相似和相近的症状，特别是疑难杂症，因而一份内容完整的病历档案，是医生对疾病正确诊断和实施诊疗方案不可或缺的依据，通过病历档案分析，综合分析病情，从而制定完善合理的诊治方案，疗效更加明显，提高医疗水平和医疗质量。多数医学论文是根据病历档案资料完成的，临床医师还可以在众多的病历档案中对某特定疾病进行回顾性分析，得出相关结论，促进临床工作，也可以做一些前瞻性研究。

1.3 病历档案是法律文书。

医院病历档案是医疗纠纷处理、案件诉讼、伤残评定、保险理赔等事件的法律依据和要件，是各方利益维权的重要文书。在医疗诉讼案件举证倒置的司法解释{4}中，当发生医疗纠纷时医院就意味着要承担医疗举证的法律义务，医疗机构如无正当理由和按规定提供相关资料，导致医疗技术鉴定不能进行的，应当承担责任，这就更说明了病历档案是解决医疗纠纷真实有效的凭证和判定责任的重要依据。

2 医院档案管理现状分析

2.1 医护人员档案管理意识不强

目前医院病历档案管理存在的普遍现象是，虽然建立了档案管理体系，但运行效果并不理想，不少医护人员病历档案意识较淡薄。医院对档案管理重要性的宣传力度不够，没能使有关人员乃至医院全体员工充分认识到病历档案是一种特殊的、不可再生的信息资源，是医院的宝贵财富，管理好和保护好这种资源是每个员工的义务和职责。

2.2 档案管理硬件设施投入普遍不足

由于档案管理工作不直接带来经济收益，很多医院不重视对病历档案的投入。而档案管理工作具有很强的特殊性，需要长久保留，因此对环境的要求较高，比如温湿度的控制、防虫防鼠等需要较高的条件，很多医院由于投入不足，档案室环境不达标，导致了档案破旧、损毁，影响档案的查阅。此外，随着科技的进步，纸质文件管理已远远不能满足需要，医院病历档案的信息化管理已是必然趋势，而很多医院在电脑及相关软件的及时更新换代上投入不足，直接给档案的管理和利用带来不便。

2.3 档案管理制度不完善

医院作为一个大的综合机构，很多方面都按照卫生行政部门要求制定了较为健全的管理制度和各级各类人员工作职责，而涉及档案管理的制度、职责较少，没有健全的制度和检查考核措施。对应病历归档的材料信息内容界定不清，检查督促考核落实不到位，档案资料收集不全。此外，在医院目标管理考核方案中，一般也没有将病历档案管理纳入目标考核的内容，严重存在科室和职工无视档案资料现象，使许多应纳入管理的病历档案资料未能纳入。

2.4 档案管理人员能力素质参差不齐

医院病历档案管理人才不足是普遍现象。一方面，很多医院的病历档案管理人员都缺少相应的系统培训，缺乏资质，自身的业务水平不过硬，直接导致了档案管理的不科学、不严谨；另一方面，医院档案管理人手不足，很多医院档案管理都只有1人负责，甚至是其他人员兼职管理档案。此外，医院在档案人才的再教育和培训方面重视不够，导致档案人才的能力素质和管理水平提高受限。

3 做好医院档案管理工作的措施

3.1 加强宣传教育，提高病历档案管理意识

首先，要加强《档案法》的学习，增强医院干部、职工的档案管理意识，特别是领导干部的档案管理意识，使其把病历档案管理作为医院发展的重要内容来抓。其次，要加大医院病历档案管理宣传工作力度，逐步走出现单调枯燥的宣传格局，不断拓展宣传渠道，强化医院职工的病历档案管理意识。使医院全体职工认识到病历档案是一件重要的法律证据，在医疗事故或纠纷举证时，是法院做出支持或否定裁决的关键依据之一{5}。所以医务人员要加强法律法规的学习，不断加强自我保护和防范意识，提高预防医疗差错和医疗事故的警觉性和责任感。

3.2 建立健全制度，规范档案管理工作机制

由于医院病历档案管理工作专业性强，内容繁多复杂，这就要求医院建立符合医院实际情况的档案管理制度体系。在管理制度上，应建立健全档案管理体系，形成垂直式管理，成立档案管理小组，由分管副院长任组长，职能科室主任担任成员，各职能科室设专职档案人员，形成完善的管理体系。专职档案员具体负责收集、整理本部门在日常工作中形成的病历，定期向档案室移交归档保存，这样既保证了归档文件材料的完整性、系统性，又便于落实责任和跟踪监督检查。

3.3 加大投入，加强相关基础设施建设

3.3.1 是按照档案管理工作特点，修建符合防盗、防火、防潮、防塵、防光、防高温、防有害气体、防虫等“八防”要求的档案专用库房，设置专门的档案阅览室、办公室。

3.3.2 是建立信息化管理系统，完善病历档案系统平台的软件开发。推动档案管理的现代化建设。信息化档案管理可以减少档案的占用空间，提高档案信息流转速度，方便查找利用，节省人力物力。还要提高病历档案信息的检索质量和效率效果，根据不同用途或目的，开发不同的检索模块，通过设置不同的检索关键词或条件，全文检索、模糊检索或全息检索所要查询的内容。

4 总结

医院病历档案管理作为医院管理中的重要内容，病历档案为临床医学提供了科学依据，能够作为临床治疗、教学、科研等方面的信息资料。因此，医院需要重视病历档案管理工作，加大管理力度，完善档案管理相关基础设施， 不断加大信息化建设，把各项现代技术成果应用到病历档案管理的信息系统当中，逐步提高医院管理、医疗文书和技术的水平。进而为科研、教学、卫生管理、医疗管理等各个使用者提供宝贵的原始资料，对于推动医院发展具有重要的意义。

参考文献

浅谈医院病案信息管理.医学论文，2010

医疗事故处理条例释义.中国法制出版社，2002