姬淑红

【中图分类号】R143 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）06--02

介绍：

居民，指在中华人民共和国某行政区域内长期居住、有一定合法身份证明的公民；通过所在地的医疗卫生服务机构可以获取和接受其服务的个体。

健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。居民健康档案内容主要由个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组成。居民健康档案的内容：1、全科医疗健康档案在内容上分为3个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。2、家庭健康档案则根据实际情况，建立和使用的形式不一。3、社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。

医院信息化建设是一个漫长的探索过程，无论是中国或是发达国家。HIS、CIS、GMIS等系统都没有也不可能存在成品，它必须在应用过程中不断完善、更新、充实。對比其他行业的信息化建设，医疗行业信息化有其鲜明的特点。医院的信息管理必须以病人为核心，病人的信息流贯穿整个系统，一切临床业务均要以方便病人为主；医院业务类型繁多，管理复杂，各业务项目之间数据交换频繁；医院信息化还未有一套通用的规范、标准及法律依据，这增加了与院外数据交换的困难，且使得一些应用项目因缺少法律依据而难以开展。

那么如何做到以病人为核心，病人的信息贯穿整个系统业务流或者说以何种方式来实现呢？毫无疑问，必须要建立起病人的电子病历，并以此贯穿整个系统。

病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病病情、检查、诊断、治疗及其转归的全过程，是医务人员在医疗活动过程中形成的所有文字、数据、图表、影像等资料的有机整合。电子病历是通过计算机技术将病人的病历汇集到计算机中，通过计算机获得病历的有关资料并对其进行归纳、分析、整理形成规范化的信息，从而提高医疗质量和业务水平，为临床教学、科研和信息管理提供帮助。电子病历大体上可解释为计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。在1991年美国医学计算机化委员会指出，计算机化病历是指存在一个系统中的电子病历，这个系统可支持使用者获得完整、准确的资料；提示和警示医疗人员；给予临床决策服务；连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其它设备。由于电子病历涉及医院的方方面面，具有高度复杂性，不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。它不是简单的将纸质病历计算机化，它与纸质病历相比也具有更多的优点。

然而，电子病历在病历信息的描述、集成、传递和交换等环节没有找到有效的技术手段，致使电子病历的开发过程非常繁冗、技术难度高，而开发出来的系统的功能单一、普适性差，致使电子病历的总体成本居高不下，短时间内难以大规模应用去医疗系统内部。从法律角度上考虑，电子病历仅是对患者医疗信息的一份拷贝没有成为一个合法资料，当发生医疗纠纷时难以成为法律依据。从身份识别角度考虑，目前电子签名的推广也成效甚微，难得保障病人资料不被泄露，以上种种不利因素制约着电子病历的发展。

随着国家基本公共卫生服务规范（第三版）的出台，我院在县卫计局的统一部署下，在现有条件允许情况下，对我辖区建立的居民健康档案进行了规范整理。

一.摸清辖区常住人口底数，对参加居民建档信息核查人员进行搜集资料与规范化填写岗前培训，细到每个空怎么填，数字书写的格式等等；

二.建立电子档案，与纸质档案同步。借电子录入系统更换之机，重新核查居民个人基本信息。充分利用村卫生室资源，入户夯实更新，统一录入新系统。

三.纸版档案的管理

1.统一印制档案袋：分为家庭档案和重点人群档案两种，重点人群档案袋按类别贴有不同颜色的标识；

2.按人群分类购置了不同颜色的档案盒，以便区分。分为家庭档案盒、单纯高血压档案盒、单纯糖尿病档案盒、高血压并糖尿病档案盒、一般老年人档案盒、0-6岁儿童档案盒、孕妇档案盒、产妇档案盒、严重精神障碍患者档案盒、结核病患者档案盒等等；

3.统一档案柜规格，贴有编号及人群类别，按人群分类摆放档案盒，盒的顺序按村级编码进行。

4.建档立卡贫困户档案专人管理专柜存放，便于工作。

5.专人管理。逐步熟记各类人群、每个村的档案摆放位置，以便检索。

四.制作电子版及纸质不同人群检索台账，形成半手工半自动检索。原则是村级编码---档案柜编号----柜内层级----档案盒编号----个人档案号后五位数。

五.规范档案室管理。设有专人管理；装备电脑；定制宣传公卫气氛标语；张贴档案室管理制度、居民健康档案管理制度及流程。备有温湿度计、灭火器、窗帘防晒等等器具。

六.及时更新记录信息，完善保密、借阅等保管流程，做到真实及时有效，为居民的健康管理提供可靠信息。

我辖区拥有近5万常驻人口，在现有的经济条件下，在卫计局的大力支援下，目前初步完成了档案整理工作，在第一季度考核中，尤其是纸质档案的检索速度较以前有了大幅度提高。接下来，还要细化规范居民健康档案的管理，为辖区群众提供高质量的健康资料保障。

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