王艾蓉

【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）06--02

1 中医理、法、方、药知识创新的源泉和基础

追溯人类文化与科技的发展历史，医学应该是所有学科中起源最早的学科。医学的出现，从无到有，从简单到复杂。在这个过程中，中医学核心内容理、法、方、药的知识也在大量临床经验的基础上，逐渐产生并积累起来。可以说每一个理、法、方、药的具体内容，都是在临床实践中产生的创新知识。随着近代科学技术的兴起，实验方法成了医学知识创新的主要手段，而基于临床实践对医学知识创新的方法却逐渐被冷落。近50多年来，受实验方法对现代医学知识创新的影响，中医学知识创新过程也把实验方法移植过来，并把理、法、方、药知识的创新寄希望于此，希望来带动中医学理论的发展与突破。经过半个多世纪的不断努力，运用实验方法来研究中医学理论，对理、法、方、药知识的创新并未取得预期的效果，中医学理论与临床的研究工作者对此普遍都感觉到困惑。而由此引发的运用多学科的方法、复杂科学来研究中医学理论，结果也是如此。这说明了一个问题，中医学理论的研究，要遵循中医学理论产生与形成的内在规律，要基于中医理、法、方、药知识创新的基础与支点。临床实践和实验研究是医学知识创新的两大板块，而实验研究对医学知识的创新，是基于对临床实践面临问题的解决，所以临床实践是实验研究的基础，是实现医学知识创新研究的前提。运用实验方法、多学科及复杂科学的方法研究中医学，在尚不能促使理、法、方、药知识出现创新的情况下，中医学理论的研究应该回归到临床实践医学知识创新的前提和基础之上，回归到运用临床实践数据进行理、法、方、药知识创新的轨道上来。

2 中医理法对重症患者西医治疗的思考

2.1 基于中医理法对抗生素使用的思考

抗感染治疗亦是重症医学中常用的治疗措施。在重症感染的患者中，为了避免延误治疗时机，往往遵循降阶梯治疗原则，早期经验性给予广谱抗感染治疗，同时积极寻找病原学。若病原学可以明确，则降阶梯为窄谱的针对性治疗。这种策略被认为可以降低重症感染患者的死亡率。但在临床上，由于病原学培养的阳性率低，以及多重耐药菌感染等因素，使得降阶梯治疗难以实施[18]。而抗感染治疗的疗程也存在诸多争议，其原因在于疗效判定标准的不确定性。其中影像学标准往往滞后，带来抗感染疗程过长。目前采用降钙素原等生物标志物来协助判断抗感染治疗的疗程，较前有了进步，但降钙素原仅适用于细菌感染，且在降低患者病死率、缩短住院时间方面并未显示出明显优势[19]。对于感染性疾病，发热应该是其中最常出现的症状，而早在《内经》时代，以发热为最主要临床表现的病都被统称为“热病”。因此，如果要将感染性疾病在中医领域找一个相对恰当的术语进行对应，“热病”应该是最为合适的（尽管还存在有争议）。例如不是所有的感染性疾病都会出现发热，而中医学“热病”可能还包括不明原因发热等其他非感染性发热。中医学热病又可分为外感发热、内伤发热以及疫病三类。当抗生素治疗有效时，原有的发热等症状将逐渐减轻，热症缓解，因此抗生素可以被归属于中药中的“清热”类范畴。根据热病的相关理论，可以对抗生素治疗的降阶梯时机和疗程进行一些探讨。在外感热病中，被用来评判病情已属稳定的常用标准之一为“脉静身凉”。脉静，指脉象柔和平缓，无数急之象，提示病情趋于好转。在临床上，有些发热患者，用药后体温虽已下降至正常，但脉仍数急不静，则往往提示发热将有反复。而若脉已柔和，虽测体温仍有低热，其体温多将逐渐下降、恢复正常。在临床上，可以“测脉法”“测汗法”为主，同时结合其在临床上，可以“测脉法”“测汗法”为主，同时结合其

2.2 基于中医理法对营养支持治疗的思考

营养支持是重症患者西医治疗的重要措施，现有的研究支持重症患者应该优先考虑肠内营养支持，但对于营养支持的热卡总量存有争议。既往对于重症患者采取全量的热卡供给，但发现在临床既难以实现，也容易出现胃肠道的不耐受。因此，近年来提出“容许性低热卡”的滋养型喂养理念，即以41.84～83.68kJ（10～20kcal）/h或10～30mL/h的输注速率给予病人肠内支持治疗，达到防止胃肠道黏膜萎缩、提供基本营养热卡、提高胃肠耐受度的综合目标。但有趣的是，现有的循证医学研究同样未能证实全量喂养与滋养型喂养何者更优。根据中医学的脾胃相关理论，受纳的水谷在转变为精微的过程中存在两个重点环节，包括胃腑、肠腑的受纳及分清泌浊，以及脾土的运化、散精。这两个环节的功能正常，则摄入的饮食才能被转变为精微物质、濡养机体。因此，可以推论，这两个环节功能相对正常的患者，可以耐受全量热卡的肠内营养支持方案，盖其脾胃尚健，能将喂养的营养物转变为所需的精微，病属易治。对胃腑、肠腑的功能进行评估。六腑以通为用，因此，胃腑、肠腑最首要的功能为保持通畅。对于清醒的患者，询问其是否欲饮食，有无腹胀满以及大便情况，可以快速地对其胃腑、肠腑的受纳功能得出判断。而对于一些不能配合问答的患者，中医学腹诊具有重要的临床指导意义。若患者出现典型的“痞满燥实”的阳明腑实证，则为肠内营养的禁忌症。若患者有腑气不通的表现，但尚未至腑实证，此时当宜“容许性低热卡”的理念。

结语

本文首先对中医理、法、方、药知识创新的源泉和基础进行了分析，然后对中医理法对抗生素使用以及对营养支持治疗进行了探讨。

参考文献：

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