席海玲

【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2018）06--01

1 前言

体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）源自于心脏手术中的体外循环术（Cardiopulmonary Bypass，CPB），整个运行系统由膜肺和血泵组成[1]。对循环系统衰竭的患者来说，它是一种十分有效的辅助技术。ECMO能显著地提高心肺功能衰竭患者的生存率[1]。ECMO运行时，引出患者身体内的静脉血，静脉血通过ECMO的膜肺吸收氧气以后，经气体交换作用能够把CO2从血液中排出，然后经血泵再回到静脉或动脉。儿童爆发性心肌炎是一种局限性或弥漫性的心肌损害性疾病，临床表现严重，常常因为上呼吸道感染引起。整个疾病过程十分凶险，病死率极高[2]。将ECMO技术运用在爆发性心肌炎中，可有效减轻患者的心脏负荷，提高其治愈率。2017年11月，我院收治了1例爆发性心肌炎儿童患者，因突发心源性休克入院，行ECMO治疗，经护理，患者的身体基本恢复正常。现报告如下。

2 病例资料

患者女，14岁，因“发热2天，伴胸闷一天”于2017-11-07 13：49入院。患者2天前出现发烧，体温约38°C，伴乏力，1天前出现胃肠道症状，但不存在腹泻，给予对症支持治疗后患者上述症状较轻未见改善，并出现胸闷不适，伴低血压（70/50mmHg），由120转送入抢救室，当时心率为103次/分，体温38.8°C，血压86/52mmHg，指脉氧饱和度92%，呼吸18次/分，查心肌损害标志物：CK-MB为176.76ng/ml，肌红蛋白为692.6ng/ml， 肌钙蛋白为I>101ng/ml；血常规：WBC 5.85*10^9/L，N 71%，Hb 115g/L，PLT 159*10^9/L；BNP 326pg/ml；患者的血气分析：PH 7.42，氧分压194mmHg，二氧化碳分压31mmHg，BE 4.4mmol/L，Lac 1.6mmol/L；心电图示：窦性心律，宽QRS心动过速，室性心动过速可能，房室分离，ST-T段广泛改变；心脏彩超显示：左心室异常增大，静息状态下左心室壁收缩弥漫性减弱，左室EF值重度降低（<30%）。收入ICU后，患者持续心电监护，予抗病毒，提高免疫力，升高血压，营养心肌治疗，减轻心脏负担，做好补液监测，密切观察患者病情变化以防止并发症的出现。8日午时患者反复出现室速，心率150-160次/分，配合抢救，予电除颤三次，心率稍有下降，为130-140次/分，高流量ECMO（3.4L/min）支持，记录患者出入量，监测患者双侧瞳孔变化。10日血常规示FT3、FT4水平低，但TSH正常，且接近低限，但患者并非甲减，予以忌高碘饮食，密切监测甲状腺功能变化。11日发现ECMO管路连接处有渗血，且血常规示患者存在低磷、中度贫血、低血钙，予以输红细胞、补钙磷治疗，密切观察患者有无输血反应，是否仍有渗血发生。12日血常规提示患者血小板进行性降低，遵医嘱予以输注血小板，输血过程中密切观察有无输血反应。13日ECMO流量下调至1L/min后患者血压可维持110/70mmHg，血气分析提示肺氧合良好，予以拔除ECMO导管，拔除后患者未有明显不适。

3 ECMO治疗前的准备

3.1 置管术前患者的Allen试验显示尺动脉5秒充盈快速（10秒内手掌颜色快速恢复正常为阳性），提示可行桡动脉穿刺，故患者行右桡动脉穿刺术置管术（监测有创动脉血压）；患者在局麻下行右股动静脉穿刺置管术（行ECMO治疗）

3.2 途径股静脉-血泵-膜肺-股动脉

3.3 预冲整个装置系统用0.9%NaCl 1000ml预冲

3.4 血流量初始血流量为3.4L/min，根据患者病情变化进行动态调整，拔管前，血流量为1L/min。

4 护理

4.1 循环系统 24小时专人护理。持续心电监护，观察心电图变化；持续观察并测量中心静脉压（维持CVP在5～12cmH2O）和有创动脉血压；使用输液泵保证药物持续输入，遵医嘱使用血管活性药物；ECMO机器的血氧饱和度和患者的心肺功能可分别由其左、右手的血氧饱和度反映[4]。本例患者ECMO是由股动脉建立的，分别监测其左、右手SaO2动态变化。记录患者24小时出入量，监测肾灌注量，全身灌注量是否良好可由肾的灌注反映。充足的尿量能够体现肾灌注良好[5]；监测患者血常规各项指标的动态变化，根据提示及时纠正紊乱状态。监测患者的体温，体温过高时增加氧耗，过低则容易引起血流动力学紊乱[4]，维持患者体温在35-360C。本例患者由于呼吸道感染以及病毒性心肌炎，体温升高常达380C，遵医嘱使用抗病毒药物以及进行物理降温，保持患者体温在370C以下。本例患者为爆发性心肌炎，入院时心功能衰竭，血压低，且处于经期，ECMO使用过程中，发生室颤多次，出现中度贫血，FT3、FT4下降，低血钙、低血磷，ECMO连接处有渗血，根据血常规及心电监护的变化进行输液治疗，遵医嘱使用大剂量VitC、果糖和辅酶10等营养心肌，利巴韦林、干扰素a等抗病毒治疗，丙球、肾上腺皮质激素冲击治疗，严密监测患者置管处皮肤有沒有渗血、出血等情况的发生，床旁除颤仪及抢救车备用。

4.2 基础护理 本例患者存在口腔插管，应加强口腔护理，防治口腔粘膜溃烂；急性发病期患者长期卧床且处于经期，每日擦身1次，保持患者的皮肤干燥而又清洁，预防其身体的压疮，但要注意减少患者的移动，避免加重其心脏负荷，影响血流动力学；会阴护理每日2次，本例患者处于经期，且抵抗力下降，为防止患者泌尿道感染，更加注意保持患者尿管的清洁，并观察尿量及颜色。保持患者大便通畅，本例患者曾出现3天未解大便的情况，且床旁B超示肠腔无扩张，肠蠕动差，为防止患者用力排便引起心力衰竭，予以开塞露灌肠通便。

4.3 并发症的护理 出血：出血是ECMO最严重的并发症，如何处理好出血影响着ECMO是否能成功应用[4]。本例患者11日时出现ECMO连接处渗血，血常规示中度贫血、血小板降低，护理上密切关注出血点情况，遵医嘱补充血及血小板。维持血小板大于5x109/L[6]。定时监测血常规，特别是有关凝血的指标，严密观察动静脉穿刺部位及全身出血情况。栓塞：ECMO使用过程中，由于患者体内血细胞被破坏，机体组织凝血因子的释放，四肢及脑部等血流缓慢的血管管腔内易堆积栓子，形成血栓[7]，遵医嘱使用全身肝素化治疗，可有效抗凝，同时定时监测血常规。肢体缺血性损伤：Kasirajan等人认为防止肢体缺血性损伤是重点，其能体现ECMO使用过程中的外周血管插管技术[8]。护理上监测记录四肢动脉的搏动情况（尤其是足背动脉），每小时一次，同时注意皮温、颜色、有无水肿等情况，如有异常及时上报。将患者的插管侧的情况与健侧的情况进行对比。溶血：定时监测血常规和尿常规，密切监测患者尿量多少和尿液颜色，是否有酱油色尿的出现。本例患者因贫血和血小板降低有输血，密切观察输血过程中患者有无溶血反应的出现。

4.4 消毒隔离

给予病人单间隔离，加强空气消毒，医护人员进入病室穿隔离衣，床旁备免洗手消毒液以便操作前后及时洗手；所有操作均严格执行无菌操作技术原则，特别是一些侵入性的操作，以防发生感染，导致患者病情的恶化；本例患者常高烧，体温的监测是重点，同时减少患者亲属的探视，遵医嘱使用抗生素；呼吸道内有分泌物难以清理时，应正确应用无菌技术进行吸痰，及时清理呼吸道的分泌物，防止发生肺部感染。

4.5 心理护理

本例患者为初中生，疾病对于其日常生活和学习有极大影响，预后好坏也对其以后的生活有直接影响，且患者独自在ICU中住院，为单间病室，加强对患者的关爱，以亲切温柔的语气与患者沟通交流，与其聊聊校园生活，疏导患者的不良情绪，操作时注意保护患者的隐私，非必要时减少病室内人员的走动，使患者建立起与疾病做斗争的信心。

5 体会

爆发性心肌炎病程进展迅速，ECMO作为心脏的支持系统可以很好地发挥其作用，对于爆发性心肌炎的患者起到了极大的帮助。国内现在对于ECMO技术的应用还未普及，如何防止ECMO不良后果的发生，提高其对于心肺衰竭患者的辅助效果，需要ECMO工作者进一步探索研究。细致全面的护理有助于患者尽快恢复，但由于ECMO技术较复杂，并发症多，一旦发生处理棘手，所以需要我们不断学习改进、不断创新、不断积累总结经验，提升自身的素质，从而为心肺衰竭的患者的治疗恢复争取更大的可能。

参考文献

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