石银华

【中图分类号】R473.19 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2018）06--01

近年来，随着心脏外科的发展及体外循环技术的进步，心脏外科的手术安全性明显提高，并发症及死亡率显著降低，然而伴随体外循环心脏手术的风险依然存在。本研究对本院2017年1月～3月收治的心脏外科手术患者的早期并发症9例进行回顾性分析，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组9例患者中，男4例，女5例，年龄36～69岁，均在全身麻醉中度低温体外循环下手术。术前心功能分级：Ⅱ级8例，Ⅲ级1例；心胸比率为0.48～0.60；手术方式为二尖瓣置换+主动脉瓣置换术1例，二尖瓣置换术3例，主动脉瓣置换术1例，心脏黏液瘤摘除术2例，心脏脂肪瘤摘除术1例，室间隔缺损修补术1例。体外循环时间为95～223（127.9±41.3，中位数115.5）min；心肌阻断时间为36～169（81.8±40.4，中位数80.5）min。本组5例瓣膜置换术均采用人工机械瓣膜。

1.2 护理方法

1.2.1 防治呼吸衰竭 首先，对心脏手术患者加强术中协调和配合，尽量缩短体外循环及再灌注时间，以减轻肺损伤，降低呼吸衰竭发生率。加强肺部护理，每2～3小时膨肺吸痰1次，吸痰时注意观察生命体征，痰液的颜色、量及性质。适时延长呼吸机辅助时间。拔除气插管后，保持呼吸道顺畅，定时协助患者翻身、拍背，指导患者有效地咳嗽、咳痰，遵医嘱应用盐酸氨溴索30mg、地塞米松5mg雾化吸入，注射用盐酸氨溴索30mg静脉推注，促进痰液有效排除。

1.2.2 血液学监测 本组瓣膜置换术患者均应用华法林3～5mg抗凝治疗，每月根据国际标准比值（INR）调整抗凝药物。密切观察患者有无牙龈出血、鼻出血、咯血、血尿、黑便、皮下瘀斑或散状出血点、月经量增多等症状。

2 结果

9例患者中有6例各发生1项并发症（房室传导阻滞2例、房颤、华法林抵抗、体外循环诱导的血小板减少症、获得性缺损各1例），2例各发生2项并发症（1例为房颤和围术期心肌梗死；另1例为纵隔血肿和膈神经麻痹），1例发生3项并发症（急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能衰竭及三重酸碱失衡）。

3 讨论

心脏手术患者中，年龄>65岁的老年患者呼吸衰竭发生率可达26.3%，[1]可能与高龄心瓣膜患者病史长、病情重以及肺部反复淤血、感染等加剧了术前肺功能的损害，致使其术后更容易发生呼吸功能衰竭。高龄和心功能状态差并不是手术禁忌，术前给予足够的重视，合理进行术前准备，调整好心功能状态，可降低发生呼吸衰竭的危险性。术后早期发生的呼吸衰竭多与麻醉、手术创伤及体外循环等综合因素作用下加重全身炎症反应有关，因此，术前、术中、术后应加强保护肺功能（包括戒烟、雾化吸入祛痰、拍背排痰等措施）。低心排综合征是引起术后早期死亡的主要原因。术中加强心肌保护，充分的左心引流，维持较高灌注压，尽量缩短体外循环时间及升主动脉阻断时间等措施对减少围术期并发症至关重要。术后加强心肺功能监测，给予正性肌力药物维持循环稳定及稳定心肌细胞膜药物，改善心功能，可使患者顺利度过围术期。室间隔缺损术中易损伤传导束引起传导阻滞，且体外循环手术中心肌再灌注损伤易致心律失常，以频速型房颤、室性期前收缩最为多见。严密监测心律及心率的变化，发现异常及早汇报。每日至少3次监测电解质，保持血钾浓度>4.0mmol/L。安装体外临时起搏器的患者应妥善固定并紧密链接起搏导线及与起搏器的各接头。根据心率、心律及时调整并准确记录起搏器的工作参数，备好起搏器备用电池。术后应保持心包、纵隔引流管通畅。术后前5小时内，每小时记录引流量（前5小时总引流量≤100ml），此后每8小时记录1次引流量（24h引流量为400～500ml）。注意引流管的位置，引流液量、色泽、速度。发现问题，及时处理。防止纵隔、心包或胸腔大量积血、积液，尤其是防止发生心脏压塞的发生。本组1例心脏黏液瘤摘除术患者因引流管不畅，而于前上纵膈形成巨大血肿。术后第2天经胸部CT扫描证实诊断，积极抗感染对症支持治疗使血肿逐渐缩小，但于术后8d出现顽固性呃逆，即膈神经麻痹。经内科联合针灸及穴位注射甲氧氯普胺治疗20 d，膈神经功能完全恢复正常。瓣膜置换术后抗凝不当发生血栓的可能性较大，血栓栓塞的发病率为30%，其术后INR值维持在2.0～3.0。另外，肝素化诱导的血小板减少症虽然少见，一旦出现，应予积极治疗。否则，易导致出血倾向，甚至危及患者生命。心脏外科患者术后病情重且变化快，因此，密切观察病情、及时诊断是成功治疗术后早期并发症、挽救患者生命的重要措施。[2]心脏术后常见的并发症主要包括心律失常、围术期心肌梗死、心力衰竭、多器官功能衰竭等。加强围术期护理，严密监测生命体征，维护右心功能，预防术后低心排综合征及恶性心律失常的发生，维护呼吸功能稳定，采取積极的抗凝治疗等对减少术后并发症、规范心脏术后护理常规、提高危重症监护水平及护理质量有重要指导意义。

参考文献

胡艳萍，肖淑玲.心脏外科手术脑损害并发症的预防与护理[J].基层医学论坛，2010，14（1）：7.

巴宁，蒋萍，刘孟丽，曾群丽，徐雪平，林慧.心脏外科气管切开术后严重并发症的预防与护理[J].中华护理杂志，2000，35（11）：696-697.